Encuesta - Declaración nivel de riesgo
Acatando las disposiciones del Ministerio de salud ante la emergencia Sanitaria COVID-19, y en aras del debido cuidado y respeto por la salud y la vida de las personas que se relacionan con la academia, a continuación, se realiza una encuesta para verificar el nivel de riesgo, el entorno y el estado de salud de cada uno.
Nombre y apellidos completos *
Documento de identidad *
EPS *
Número de contacto *
1. Preguntas acerca de estado actual de salud y posible contacto con personas contagiadas
a) ¿En los últimos 30 días ha estado usted en contacto con personas provenientes del exterior? *
b) ¿En los últimos 30 días ha estado usted en contacto con personas sospechosas o confirmadas de diagnóstico de COVID – 19 o usted ha tenido COVID 19? *
c) ¿Ha presentado usted síntomas de gripa en los últimos 30 días? *
d) ¿Tiene en la actualidad, malestar general, tos, fiebre superior a 38 grados o perdida de olfato y gusto? *
2. Preguntas relacionadas con antecedentes de salud y enfermedades de base. (responda si/no) *
Si
No
a) ¿Usted sufre de hipertensión?
b) ¿Usted sufre de diabetes?
c) ¿Usted sufre trastornos tiroideos?
d) ¿Tiene antecedentes de cáncer?
e) ¿Tiene alguna enfermedad autoinmune?
f) ¿Ha presentado enfermedades respiratorias (Asma, EPOC Enfermedad Pulmonar Obstructiva crónica)?
g) ¿Ha presentado infartos?
h) ¿Es persona con obesidad mórbida?
i) ¿Padece enfermedad renal crónica?
j) ¿Ha tenido algún trasplante?
k) Presenta usted alguna otra enfermedad o condición especial (Ej: Embarazo) por la que deba estar aislado por alto riesgo con el COVID-19 por favor relacionarla.
3. Preguntas relacionadas con el entorno social y familiar.
a) ¿Qué medio de transporte usa para desplazarse? *
b) ¿Cómo se desplaza para ir a la academia? *
c) Normalmente, ¿Cuál es el punto de partida antes de llegar a la academia? *
Es importante aclarar que las respuestas entregadas deben ser bajo la mayor sinceridad y cuidado posible, pues recuerde que, de su estado de salud, depende la salud tanto suya como la del otro.
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