Inschrijving GLeestage
Met dit document kan je inschrijven voor de GLeestage die loopt van 02/11 tem 07/11. Een inschrijving is pas volledig wanneer het inschrijvingsformulier verstuurd is én de betaling gebeurd is. De prijs van de stage bedraagt 150 euro en mag gestort worden op ons rekeningnummer BE53 7340 3688 3853 met als mededeling 'naam deelnemer+GLeestage'.
Email address *
Persoonlijke gegevens
Naam+voornaam deelnemer *
Geboortedatum deelnemer *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Telefoonnummers in geval van nood(nrs+naam) *
Bloedgroep deelnemer *
Required
Contactgegevens huisdokter (Naam+nr)
Behoort de deelnemer op medisch vlak tot een risicogroep en/of lijdt deze aan een chronische aandoening? *
Ik geef als ouder de toestemming om *
Ja
Nee
rechtstreeks met de huisarts contact op te nemen in geval van ziekte van de deelnemer
op doktersadvies medicatie toe te dienen
Wanneer een deelnemer van de stage ziek wordt vragen wij van deze persoon zo snel mogelijk te komen halen. Gelieve hieronder naam+telefoonnummer te noteren van de contactpersoon die we hiervoor ten allen tijde kunnen bereiken. *
Zijn er verdere medische gegevens toe te voegen? *
Next
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy