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各種変更届けフォーム
このフォームは、京都府作業療法士会に登録している情報について変更を希望される方へのフォームとなります。
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変更内容について
こちらで対応させて頂く変更届けについて以下に記す
◯ 勤務先の変更
◯ 自宅会員に変更する
◯ 改姓
◯ その他(その他の場合、お手数ですが
jimu@kyoto-ot.com
へご連絡下さい。
)
一般社団法人京都府作業療法士会 会長様
私は、下記の通り届け出を提出致します
*
MM
/
DD
/
YYYY
氏名(フリガナ)
例)山田太郎(ヤマダタロウ)
*
Your answer
性別
*
男性
女性
(社)日本作業療法士協会の会員番号(入会されていない方は0と記入下さい)
*
Your answer
メールアドレス
*
Your answer
変更内容をご記入下さい※複数選択可
勤務先の変更
自宅会員に変更する
改姓
送付先住所変更
その他
【その他をチェックされた方にお伺いします】どの様な変更ですか。
Your answer
① 変更前の情報をご記入下さい
*
Your answer
① 変更後の情報をご記入下さい
*
Your answer
【上記以外で変更がある方】② 更新前の情報をご記入ください
Your answer
【上記以外で変更がある方】② 更新後の情報をご記入ください
Your answer
その他特記事項があればご記入下さい
※
jimu@kyoto-ot.com
←
でも対応します。
Your answer
ありがとうございました。
当フォーム送信により変更は完了いたします。今後とも京都府作業療法士会をよろしくお願いいたします。
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