Inschrijving "Zeldzameziektendag" 23/02/19
Door de wet op de privacy willen we melden dat tijdens onze activiteiten foto's worden genomen die daarna eventueel op de site in de fotogalerij worden geplaatst. Indien je dit niet wenst kan je dit melden aan één van onze bestuursleden.
Bekijk ook de uitgebreide privacy policy op onze site www.hodgkinvzw.be

Iedere deelnemer apart inschrijven a.u.b.

Email address *
Kijk je e-mailadres zeker na op eventuele spelfouten. Alle communicatie zal namelijk via dit adres verlopen.
Naam: *
Your answer
Voornaam: *
Your answer
Man/vrouw: *
Straat/nr.: *
Your answer
Postcode: *
Your answer
Woonplaats: *
Your answer
Land *
Telefoon/gsm:
Your answer
Bij deelname lunch maak onderstaande keuze:
Deelnameprijs *
Indien "Geen hodgkinpatiënt" in welke hoedanigheid neemt u dan deel? vb. partner / familielid / zorgverlener .......
Your answer
Ik wens een aanwezigheidsattest.
Ik ben op de hoogte gebracht via:
Indien u nog een bericht wilt nalaten, dan kunt u dit doen in het veld hieronder.
Your answer
Voor de goede verwerking van de boekhouding, gelieve in het vak hieronder de naam van de betaler / rekeninghouder te vermelden. Indien vrijgesteld van betaling typ "Geen" in het vak "Naam van de betaler".
Naam van de betaler / rekeninghouder. *
Your answer
Inschrijving wordt definitief na betaling op rekeningnummer: BE31 9731 4282 4955 BIC: ARSPBE22 te 9052 Zwijnaarde met de vermelding "zziektendag 02 2019".
Meer info op onze website www.hodgkinvzw.be of Blondeel Jean Pierre tel: 0495 56 15 09.
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service