PENDAFTARAN ONLINE PUSKESMAS GEMAHARJO
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Rencana Berkunjung *
MM
/
DD
/
YYYY
Nama Pasien *
Jenis Kelamin *
Tempat Tanggal Lahir *
Nomor Induk Kependudukan (NIK) *
Nama Kepala Keluarga (KK) *
No Kartu BPJS (Bagi yang Punya)
No Hp *
Pelayanan yang dituju
Clear selection
Jika anda sudah sampai di Puskesmas Gemaharjo mohon untuk konfirmasi terlebih dahulu ke petugas pendaftaran dan jika ada pertanyaan mengenai pelayanan pendaftaran online kami silakan hubungi No HP 085854723099
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy