Formulir Penerimaan Santri Baru Tahun Pelajaran 2018-2019
Email address
IDENTITAS CALON SANTRI
Nomor Kartu Keluarga: (posisi di paling atas dibawah kalimat KARTU KELUARGA)
Your answer
Nomor Induk Kependudukan/NIK (Cocokan dengan Kartu Keluarga):
Your answer
Nama Calon Santri (Cocokan dengan Akte Lahir):
Your answer
Nomor Induk Siswa Nasional/NISN: (http://nisn.data.kemdikbud.go.id/page/data)
Your answer
Nomor Pokok Sekolah Nasional/NPSN: (http://referensi.data.kemdikbud.go.id/index11.php)
Your answer
Tempat Lahir (Cocokan dengan Akte lahir):
Your answer
Tanggal Lahir (Cocokan dengan Akte Lahir):
MM
/
DD
/
YYYY
Jenis Kelamin:
Required
Cita-cita:
Your answer
Hobbi:
Your answer
Status Calon Santri:
Required
Memiliki Kartu Indonesia Pintar (KIP):
Required
Nomor KIP jika menjawab Ya:
Your answer
Rencana Tinggal:
Required
Status dalam Keluarga:
Required
Anak ke:
Your answer
dari .................... bersaudara
Your answer
DATA PRESTASI SISWA (Bidang Olahraga / Seni / Akademik)
Your answer
ALAMAT CALON SANTRI
Jalan:
Your answer
Nomor:
Your answer
Desa / kelurahan:
Your answer
Rt:
Your answer
Rw:
Your answer
Kecamatan:
Your answer
Kabupaten / Kota:
Your answer
Kode Pos:
Your answer
KETERANGAN SEKOLAH ASAL
Nama Sekolah:
Your answer
Jenjang Sekolah
Status:
Kabupaten / Kota Sekolah Asal:
Your answer
Jenjang Sekolah Tujuan:
Jika santri pindahan, maka tulis tujuan kelas pindahannya:
Your answer
DATA ORANG TUA / WALI
Nama Ayah:
Your answer
Tempat Lahir Ayah:
Your answer
Tanggal Lahir Ayah:
MM
/
DD
/
YYYY
NIK / Nomor KTP Ayah:
Your answer
Pekerjaan Ayah:
Your answer
Penghasilan Ayah:
Your answer
Tingkat Pendidikan Ayah:
Nomor HP / SMS Ayah:
Your answer
Nama Ibu:
Your answer
Tempat Lahir Ibu:
Your answer
Tanggal Lahir Ibu:
MM
/
DD
/
YYYY
NIK / Nomor KTP Ibu:
Your answer
Pekerjaan Ibu:
Your answer
Penghasilan Ibu:
Your answer
Tingkat pendidikan Ibu:
Nomor HP / SMS Ibu:
Your answer
LAMPIRAN
Biaya Pendaftaran Rp 500.xxx di transfer ke No. Rekening BNI Syariah 0247794671 atas nama Pesantren Yatim Ibnu Taimiyah. Konfirmasi Whatsapp (bisa dengan foto bukti pembayaran) atau SMS ke : 0858 8393 4934 dengan format : daftarpsb2017/namacalonsantri/tanggaltransfer/nominaltrasnfer. Contoh : daftarpsb2017/muhammad/28122016/500.xxx
Formulir ini tidak perlu dicetak, data yang sudah dikirim akan otomatis tercatat didatabase panitia PPSB.
Bagi yang telah mendaftar daring (online) harap sering membuka alamat pos-el (email) pendaftar, karena proses kelanjutan dari pendaftaran daring (online) ini akan diinformasikan melalui alamat Pos-el (email). Sampai PPSB mengirimkan nomor peserta tes untuk di cetak.
Plastik untuk kartu peserta tes disediakan oleh PPSB yang bisa diambil pada saat akan mengikuti tes.
Contoh kartu peserta tes (ukuran 9 x 13 cm)
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms