風邪症状のある方限定の検査モニター|お申し込みフォーム
モニター参加希望の方は、以下の必要事項にご記入をお願いします。

★☆風邪症状のある方限定の検査モニター★☆

<詳細>
現在「風邪の症状がある方」もしくは「風邪症状が気になっている(検査に興味がある)方」が対象の試験です

【年齢性別】
60歳以上89歳以下の日本人男女(ハーフ・クォーター不可)

【日程】
今回の試験実施会社とお決め頂きます。
※基本的に平日の中でのご案内になります。(土曜日:午前中のみ)

 平日/【午前】9:00 9:30 10:00 10:30 10:45
   【午後】14:00 14:30 15:00 15:30 15:45
土曜/【午前】8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:15

※病院との相談なので、
 日程は合わせやすくなっております。

【場所】
最寄り駅:東京駅

【協力費】
事前検診:2,500円
本試験:7,000~10,000円/1回来場の度

【条件】
・60歳~89歳の日本人男女(外国籍・ハーフ・クォーター不可)
・健康保険証をお持ちの方
・現在「風邪の症状がある方」もしくは「風邪症状が気になっている(検査に興味がある)方」
・生活保護や夜勤勤務でない方
・採血にご協力いただける方
・5年以内にガンの診断をされていない方、治療をしていない方
・薬剤アレルギー、食物アレルギーのない方
・重大な心臓疾患、脳疾患、甲状腺疾患、B型肝炎、C型肝炎、HIVや梅毒などにかかったことがない方
・パニック障害、双極性障害、強迫性障害、不安神経症、統合失調症、パーソナリティ障害、適応障害、PTSD(心的外傷後ストレス障害)など他の精神疾患の治療をしていない方
・その他条件あり
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Email *
お名前(漢字必須/フルネーム) *
例)田中健志 姓と名の間にスペースは入れないようお願い致します。本名の入力がない場合、登録情報と精査する必要があるためご案内までお時間がかかる可能性がございます。
電話番号(携帯) *
090-1234-1111のように必ずハイフン(-)を入れて頂くようお願い致します。
ご年齢(60-89歳対象) *
性別 *
現在の状態として、以下の項目から該当する症状をすべてチェックしてください。 *
Required
アレルギーに関する項目(過去治ったと思われるものも含め)で当てはまる項目すべてにチェックをつけてください。 *
Required
以下に該当する項目をすべてチェックして下さい *
Required
重篤な疾患歴はありますか?(以下に該当しない疾患歴をお持ちの方は「その他」までご記入ください) *
Required
現在は何かしらのご病気や怪我などで通院されていたり、何かしらのお薬や健康食品・サプリメント・栄養ドリンク・ダイエット食品など摂取されてはいませんか? *
Required
ご希望曜日全てにチェックをつけて下さい *
Required
新型コロナウイルスに関連するご質問として当てはまるものにチェックをお願いいたします *
Required
新型コロナウイルスのワクチン接種予定についてお伺い致します *
接種日が決まっている方はその他へ入力お願いします
お電話の繋がりやすい時間帯 *
『03-5332-5101』の番号からおかけいたします。お出になれなかった場合は折返しをお願い致します。※弊社都合でご希望の時間外にお電話する場合もございます
Required
これまでジョイント(モニコム)に登録したことがありますか? *
住所や身長体重、健康状態等に関してこれまでにジョイント(モニコム)に登録をしたことがない方は、「いいえ」を選択いただき、登録をお済ませくださいませ。住所等不足事項があると試験ご案内ができませんのでご協力お願い致します。
※注意
登録の確認画面にて、いたずらやロボットによる自動入力を防ぐために、画像認証にご協力いただく場合がございます。
指定された画像パネルを選択する簡単なものでございますのでご協力のほどよろしくお願い致します。
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