Formulario de interés para pruebas de agua
El Servicio de Extensión de la Universidad Estatal de Oregón se está asociando con la Comunidad de Crossroads (Linn), el Departamento de Salud del Condado de Benton y el Departamento de Salud del Condado de Clackamas para ofrecer análisis gratuitos de la calidad del agua de pozo doméstico para detectar nitrato, arsénico y bacterias coliformes en los condados de Linn, Benton y Clackamas a los solicitantes que cumplan los requisitos. Por favor, complete este formulario para obtener más información y ver si puede calificar para este servicio.

Este es un programa financiado con subvenciones, por lo que la cantidad de pruebas que podemos ofrecer a los miembros de la comunidad es limitada. Cada donante puede tener diferentes requisitos de informes. Le recomendamos que comparta los resultados con la Autoridad de Salud de Oregón a través de su sistema en línea.

If you need this form in English, go here: https://beav.es/GZh 
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Nombre completo *
La dirección del pozo está ubicada en. Incluye calle y ciudad
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Eres el.......? *
¿En qué condado está ubicado el pozo doméstico? *
Correo electrónico *
Número de teléfono
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Número de personas en el hogar *
¿Califica para algún programa basado en ingresos como SNAP, WIC, Medicaid, etc.?
Esto es para fines informativos y no lo descalificará ni lo calificará.
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¿Alguien en su hogar es un veterano de los EE. UU.? *
¿Cuál es el ingreso anual de su hogar? *
Al marcar esta casilla, acepto que un representante de OSU venga a la ubicación del pozo doméstico para recolectar una muestra y realizar una breve evaluación del pozo y/o sistema séptico conmigo.

La recolección de muestras depende de muchos factores, pero nuestra preferencia es recolectarlas del lugar de donde proviene la mayor parte del agua que bebe o cocina.
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Required
Si lo aceptan en este programa, le solicitaremos que asista a una clase educativa organizada por el Servicio de Extensión de OSU. ¿Está de acuerdo?

Hay opciones disponibles en persona y por seminario web. Las sesiones requeridas se basan en sus resultados individuales de la calidad del agua.
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