JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Devenir membre
Formulaire permettant de devenir membre de la fondation Le Passager.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
STATUT :
*
Privilège (personne vivant avec une déficience intellectuelle)
VIP (accompagnateur, parent, ami...)
PRÉNOM :
*
Your answer
NOM :
*
Your answer
DATE DE NAISSANCE :
*
MM
/
DD
/
YYYY
ADRESSE (numéro, rue, appartement):
*
Your answer
Ville
*
Your answer
Code Postal
*
Your answer
TÉLÉPHONE :
*
Your answer
INFORMATIONS SUPPLÉMENTAIRES (Ex: cell, nom des personnes ressources, information particulière ou questions...)
Your answer
PAIEMENT : Veuillez nous faire parvenir le paiement dans les plus brefs délais. (Coût par personne: 12 $ du 1er janvier au 28 février et 18 $ du 1er mars au 31 décembre)
*
Chèque : à l'ordre de la Fondation Le Passager : 15 rue Hinse, Warwick, Qc, J0A 1M0.
Dépôt direct : nous vous enverrons les infos par courriel.
Dépôt Intéract (
fondation@lepassager.org
)
Other:
Send me a copy of my responses.
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report