初診専用【色素形成外来】ご予約前問診票
この度はお申込みをありがとうございます。

こちらの問診票は、「パラメディカル・アピアランスケア専用」となります。
乳輪・乳頭の施術については、乳がんなどの「疾患による手術によってできた傷跡」限定となりますので、
「乳輪縮小による傷跡の方」は、直接クリニックにお問合せください。

tel：03-6450-3904（BMCクリニック南青山直通）

ご予約に際して、お一人お一人に合わせた治療をご案内させていただくために、現在の症状やご希望などをお伺いしております。お手数ですが、下記の質問へのご回答をお願いいたします。（所要時間は2～3分程度です）

【注意事項】
ご予約は、LINE公式アカウントを介して行います。
問診票フォームの回答を送信後に、以下のリンクから友だち追加をお願いいたします。
　　

※LINEの仕様上、お名前がわからないとクリニック側からご連絡ができませんので、必ず「本名」を明記してください。


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ご紹介のある方は、ご紹介者様のお名前をご記入ください
病院からのご紹介の方は、
【病院名】と【担当医師】のお名前をご記入ください
ご希望の施術内容・対象部位にチェックを入れてください *
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アレルギーの有無について *
アレルギーのある方は詳細をお知らせください 
下記項目で該当するものにチェックを入れてください。 *
Required
現在治療中の病気や服用中の薬はありますか *
通院中や服薬中の方は詳細をお知らせください
大きな既往歴・手術歴の有無について
肝臓病（A型/B型/C型）・心臓病・糖尿病・血液疾患・感染症・喘息・高血圧・緑内障など
 *
既往歴のある方は詳細をお知らせください
手術歴のある方は最後に受けられた手術日をお知らせください *
抗がん剤や免疫抑制剤の治療中、またはその前後ですか？ *
上記の質問で「はい」とお答えの方は、疾患名をお知らせください
上記治療に関する詳細をお知らせください
（治療サイクル・治療開始日・直近の投与日・次回投与日など）
アートメイクの施術を受けるにあたり、主治医の許可はおりていますか？ *
抗がん剤治療中と治療前の方は必ず直近の血液検査結果のご持参ください。 *
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