Inschrijving zomerlid 2019
Wordt jij ons nieuwste zomerlid? We kijken er met veel plezier naar uit!

Je inschrijving is pas definitief wanneer we de betaling ontvangen hebben. Voor onze zomerleden komt het inschrijvingsgeld op € 11.

Graag betaling via overschrijving op ons rekeningnummer: BE 04-7331290004-31.
Met vermelding van: (uw naam) ZOMERLID 2019

Na ontvangst van de medische fiche en de betaling, sturen we een definitieve bevestiging via mail.
Gelieve dus zeker het e-mailadres correct in te vullen!

MEDISCHE FICHE
We weten graag alles over je gezondheid. Gelieve de medische fiche zo volledig mogelijk in te vullen.
Naam *
Your answer
Geboortedatum *
Your answer
Adres *
Your answer
Telefoonnummer
Your answer
E-mailadres
Your answer
Naam & telefoonnummer ouders *
Your answer
E-mailadres ouders *
Your answer
Naam – adres – telefoonnummer huisdokter *
Your answer
Belangrijke medische gegevens
Your answer
Recente belangrijke vaccinaties (tetanus!)
Your answer
Allergieën
Your answer
Bloedgroep
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service