SURAT KETERANGAN TIDAK MENERIMA BEASISWA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Sebelum mengisi formulir, mohon dibaca terlebih dahulu petunjuk pengisian dan contoh yang ada di deskripsi pada setiap pernyataan!
before filling out the form, please read the instructions and examples in the description for each question first!
Data Diri / personal data
Mohon menigisi data dengan benar dan menggunakan Bahasa Indonesia / please fill in the data correctly using Indonesian Language
Nama Lengkap / full name
Ditulis dengan huruf kapital hanya pada huruf pertama pada setiap unsur nama. Contoh: Agung Perdana Kesuma / written in capital letters only on the first letter of each element of the name. example: Agung Perdana Kesuma
 *
Nomor Induk Mahasiswa / student identification number
Diisi dengan 10 (Sepuluh) digit Nomor Induk Mahasiswa Anda / filled with 10 (Ten) digits of your Student Identification Number
 *
Jurusan / major
Pilih salah satu sesuai dengan Jurusan Anda / choose one according to your Major
 *
Semester / semester
Pilih salah satu sesuai dengan Semester Anda / choose one according to your Semester
 *
Jenis Kelamin / gender
Pilih salah satu sesuai dengan Jenis Kelamin Anda / choose one according to your gender
 *
Tanggal Pengajuan Surat / letter submission date
Tanggal pengajuan surat hanya pada hari aktif bekerja yaitu Senin s.d. Jum'at (kecuali Hari Libur Nasional). Jika mengisi form pada Hari Libur Nasional, maka tanggal yang dimasukkan adalah tanggal hari kerja yang akan datang. / the letter's submission  date only on weekdays, Monday to Friday (except on National Public Holiday). If you fill out the form on a National Public Holiday, the date entered is the date of the next working day.
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Keperluan Pembuatan Surat Keterangan Tidak Menerima Beasiswa / the need for making a free scholarship letter
Diisi dengan tujuan Anda membuat surat keterangan tidak menerima beasiswa / filled with your aim for making a free scholarship letter
 *
Nomor HP atau WA / Mobile Number or WhatsApp Number
Diisi dengan nomor HP atau Nomor WA Anda yang masih aktif / filled with your active Mobile Number or WhatsApp Number
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms