DINAS LINGKUNGAN HIDUP KAB. KOTABARU
Formulir ini dibuat oleh Dinas Lingkungan Hidup Kotabaru yang bertujuan sebagai kendali terhadap pelaporan lingkungan hidup yang meliputi laporan atas izin lingkungan/Amdal/UKL-UPL, laporan pengelolaan air limbah dan laporan limbah B3
Email address *
Laporan Lingkungan Hidup
Nama Usaha dan/atau Kegiatan *
Your answer
Jenis Dokumen Lingkungan *
Nama Usaha dan/atau Kegiatan berdasarkan Dokumen Lingkungan *
Your answer
No Persetujuan Dokumen Lingkungan dan yang Menetapkan *
Your answer
Nomor Surat Keputusan tentang Izin Lingkungan dan tanggal ditetapkan
Your answer
Jenis Laporan yang telah disampaikan *
Periode Laporan yang telah disampaikan *
Tahun *
Nomor Surat Pengantar Laporan
Diisi sesuai Nomor Surat Pengantar dari Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang disertai dengan tanggal Surat Pengantar
Contoh : 660/01/DLH/2017 tanggal 02 Januari 2017
*
Your answer
Nama yang menerima Surat Pengantar dan Laporan (pegawai Dinas Lingkungan Hidup yang menerima laporan) *
Your answer
Tanggal tanda terima surat pengantar *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms