DINAS LINGKUNGAN HIDUP KAB. KOTABARU
Formulir ini dibuat oleh Dinas Lingkungan Hidup Kotabaru yang bertujuan sebagai kendali terhadap pelaporan lingkungan hidup yang meliputi laporan atas izin lingkungan/Amdal/UKL-UPL, laporan pengelolaan air limbah dan laporan limbah B3
Email address
Laporan Lingkungan Hidup
Nama Usaha dan/atau Kegiatan
Your answer
Jenis Dokumen Lingkungan
Nama Usaha dan/atau Kegiatan berdasarkan Dokumen Lingkungan
Your answer
No Persetujuan Dokumen Lingkungan dan yang Menetapkan
Your answer
Nomor Surat Keputusan tentang Izin Lingkungan dan tanggal ditetapkan
Your answer
Jenis Laporan yang telah disampaikan
Periode Laporan yang telah disampaikan
Tahun
Nomor Surat Pengantar Laporan
Diisi sesuai Nomor Surat Pengantar dari Penanggung Jawab Usaha dan/atau Kegiatan yang disertai dengan tanggal Surat Pengantar
Contoh : 660/01/DLH/2017 tanggal 02 Januari 2017
Your answer
Nama yang menerima Surat Pengantar dan Laporan (pegawai Dinas Lingkungan Hidup yang menerima laporan)
Your answer
Tanggal tanda terima surat pengantar
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms