TERMO DE CONSENTIMENTO DE SOLICITAÇÃO DE CÓPIA DE PRONTUÁRIO MÉDICO PARA PACIENTE VIVO INCAPAZ E/OU ÓBITO
Documento para solicitação de cópias de prontuários no Serviço de Arquivo Médico e Estatísticas - SAME
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Nome completo do(a) representante legal do(a) paciente *
Somente pessoa autorizada através de Procuração e/ou se constar na Certidão de Óbito
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Nome completo do(a) paciente *
Data de nascimento do(a) paciente *
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