【宇都宮ロボット研究室】申込みフォーム
詳細はこちら↓↓
【宇都宮Premier Applied4】
http://wp.me/P6Xg20-Gc


【お問合せ先】
一般社団法人 国際科学教育協会
(子どもの理科離れをなくす会)
担当:井関
090-3827-0570
iseki@e-kagaku.com

・保護者同意欄
メディア承諾[参加者・保護者共通] *
取材・報道における肖像及び発言内容の使用の同意をしますか?(子どもの理科離れをなくす会、明法中学・高等学校のホームページ,パンフレットに画像などが掲載されることがあります)(当日、記名した方以外の方がお見えになる場合もご同意いただくこととします)
情報送付希望 *
次回ロボット講座やイベント情報を子どもの理科離れをなくす会から送付いたします。
会員について *
会員番号
会員番号の入力をお願い致します
Your answer
保護者氏名 *
Your answer
申込内容について承諾します *
・クラスについて
クラス名 *
コース *
その他は、振替・補講やこちらがご案内した方で下記以外のコースを受講している方。申込みされるコース名をご記入ください。
時間帯 *
・申込み内容記入欄
*
参加者の方の姓
Your answer
*
参加者の方の名
Your answer
姓(フリガナ) *
Your answer
名(フリガナ) *
Your answer
英字名 *
例)田中太郎 > Taro Tanaka ※半角英字でのご入力をお願い致します。
Your answer
性別 *
生年月日 *
MM
/
DD
/
YYYY
学校名
Your answer
学年 *
郵便番号 *
520-1234 のように半角 ハイフンありでお願いいたします
Your answer
住所 *
Your answer
電話番号 *
090-1234-5678 のように、半角 ハイフンありでお願いいたします.
Your answer
メールアドレス *
半角入力でお願いいたします。
Your answer
メールアドレス(確認用) *
Your answer
備考
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.