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お子様のお名前　※苗字のみでも可 *
お問合せ内容　※複数可 *
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学校名　　例：「厚別西小」「信濃中」など
お子様の学年　※2023年4月時点
複数選択できます。
１年生
２年生
３年生
４年生
５年生
６年生
小学生
中学生
高校生
お申し込み後、札幌義塾から確認のご連絡をいたします。 *
メール
電話
どちらでも
ご希望の連絡方法
緊急のご連絡先　※電話番号 *
急ぎのご連絡のさいは、お電話をさせていただくことがございます。
面談や無料体験のご希望のお日にち・曜日　※空欄可
【例】「〇月〇日か△日」「木曜日以外」「来週中のどこか」「一斉授業の日に合わせたい」など
ご来塾の希望時間帯　※ 空欄可
１５時台
１６時台
１７時台
１８時台
１９時台
２０時台
２１時台
※複数可
その他コメント欄　※ 空欄可
【例】「電話は〇時以降を希望する」「〇〇さんの紹介です」など、ご自由にお使いください。無記入でも大丈夫です。
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