Fiche de renseignements / Information sheet
Cette fiche de renseignement constitue une des pièces du dossier de demande de bourse qui doit être transmis à l'Ambassade de France avant le 5 avril.

Elle est à remplir en français ou en anglais.
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This information sheet is one element of the scholarship aplication which should be transmitted to the Embassy before April 5th.

To be completed in French or English.

Pour quelle bourse postulez-vous? / Which scholarship do you apply for? *
ETAT CIVIL / PERSONAL DATA
Nom / Last name *
Your answer
Prénom / First name *
Your answer
Date de naissance / Date of birth *
MM
/
DD
/
YYYY
Lieu de naissance / Place of birth *
Your answer
Adresse professionnelle / Professional address
Your answer
Téléphone / Phone
Your answer
Courrier électronique / E-mail
Your answer
Adresse personnelle / Personal address *
Your answer
Téléphone / Phone *
Your answer
Courrier électronique / E-mail *
Your answer
FORMATION / EDUCATION
Etudes en Croatie (en cours ou achevées) / Studies in Croatia (current or already completed)
Université/Faculté / University *
Your answer
Domaine d'études / Field of study *
Required
Année d'études en cours / Current level of study *
Your answer
Langue(s) étrangère(s) pratiquée(s) (indiquez le niveau acquis) / Foreign languages (state your proficiency level) *
Your answer
Avez-vous déjà obtenu une bourse du gouvernement français? / Have you already obtained a scholarship from the French Govermment? *
Required
Si oui, indiquez la formation suivie, la date et la durée. / If so, please enter the study programme, date and duration.
Your answer
PROJET D'ETUDES OU DE STAGE / STUDY PLAN
Domaine d'études ou de stage / Field of study or internship *
Your answer
Nom du responsable qui dirige votre travail en Croatie (pour le niveau doctoral) / Name of your mentor in Croatia (for PhD degree)
Your answer
Université ou autre établissement d'enseignement supérieur avec lequel vous avez pris contact en France / University or other institution in France that you have contacted *
Your answer
Nom du responsable de votre projet en France (pour le niveau doctoral seulement) / Name of your mentor in France (for PhD degree only)
Your answer
Dates envisagées pour le séjour en France / Planned dates of your stay in France *
Indiquez les dates de début et de fin de formation. / Please indicate the beginning and the end of your study programme.
Your answer
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