Autodichiarazione sulle condizioni di salute
L'autodichiarazione sulle condizioni di salute va compilata e consegnata all'associazione SOLO in occasione della prima attività sociale svolta dal socio/a. E' da compilare a cura di tutti i soci, sia maggiorenni che dai genitori / tutori dei minorenni.

Una volta premuto sul pulsante "Invia", riceverete una mail con il pdf allegato: vi preghiamo di firmarlo e consegnarlo in versione cartacea in occasione dell'accesso alla prima attività sociale. Per tutte le successive attività sarà cura dell'associazione rilevare la temperatura corporea per consentire l'accesso alle attività (l'autodichiarazione non sarà più da compilare).

Informativa privacy completa dell'informativa per il trattamento dati sulle condizioni di salute sul sito https://www.associazionemusicare.it/informativa-per-il-trattamento-dei-dati-personali/
Nome e cognome del SOCIO MAGGIORENNE o del GENITORE / TUTORE in caso di socio minorenne *
Recapito telefonico del SOCIO MAGGIORENNE o del GENITORE / TUTORE in caso di socio minorenne *
Email del SOCIO MAGGIORENNE o del GENITORE / TUTORE in caso di socio minorenne *
Data di nascita del SOCIO MAGGIORENNE o del GENITORE / TUTORE in caso di socio minorenne *
MM
/
DD
/
YYYY
Luogo di nascita del SOCIO MAGGIORENNE o del GENITORE / TUTORE in caso di socio minorenne *
Provincia di nascita del SOCIO MAGGIORENNE o del GENITORE / TUTORE in caso di socio minorenne *
Città di residenza del SOCIO MAGGIORENNE o del GENITORE / TUTORE in caso di socio minorenne *
Provincia di residenza del SOCIO MAGGIORENNE o del GENITORE / TUTORE in caso di socio minorenne *
Indirizzo di residenza del SOCIO MAGGIORENNE o del GENITORE / TUTORE in caso di socio minorenne *
Nome e cognome del socio/a minorenne
Da compilare all'occorrenza
Consenso al trattamento dei dati sullo STATO DI SALUTE (misurazione della temperatura corporea) *
al trattamento dei dati sullo stato di salute, ossia della misurazione della temperatura corporea
Si precisa che è richiesto il consenso pena l’impossibilità di accesso alle attività. Si precisa altresì che il dato numerico relativo alla temperatura rilevata NON sarà in alcun modo registrato su supporto cartaceo o informatico. Informativa privacy completa sul sito https://www.associazionemusicare.it/informativa-per-il-trattamento-dei-dati-personali/
Inoltre, il socio/a maggiorenne o il genitore / tutore di socio/a minorenne dichiara:
1) di essere a conoscenza delle misure di contenimento del contagio vigenti, con particolare riferimento alle limitazioni della mobilità personale individuate dalla normativa vigente;
2) di non essere o essere stato COVID-19 positivo accertato ovvero di essere stato COVID-19 positivo accertato e dichiarato guarito a seguito di duplice tampone negativo;
3) di non essere sottoposto alla misura della quarantena obbligatoria o precauzionale;
4) di non aver avuto negli ultimi 14 giorni contatti con soggetti risultati positivi al COVID-19;
5) di essere a conoscenza dell’obbligo di rimanere al proprio domicilio in presenza di sintomi influenzali (tosse, febbre superiore a 37,5 °C) previsto dalla normativa vigente;
6) di essere a conoscenza delle sanzioni previste dalla normativa vigente;
7) di aver ricevuto copia del protocollo di sicurezza interno dell’associazione.

Con la firma di questo documento il sottoscritto si impegna, inoltre, a comunicare tempestivamente eventuali variazioni del proprio stato di salute, con particolare riferimento alle ipotesi contenute nei punti sopra elencati della presente autodichiarazione. Si assume infine l’impegno, in caso di mutamenti del proprio stato di salute e dello stato di benessere fisico nel corso dell’attività musicale, di avvisare tempestivamente il responsabile dell’Associazione. Appena sussistano le condizioni si avrà cura di raggiungere il proprio domicilio e consultare il proprio medico. La ripresa dell'attività potrà avvenire solo con il ritrovato completo benessere.
Luogo di compilazione del presente form (città) *
Es. Torino. Se città diversa, selezionare "Altro" e specificare
Data di compilazione del presente form *
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy