健康评估表
您好~
我是晓燕,两个孩子的妈~~
一直以来下半身肥胖困扰着我~在减了16KG,体脂5%后,接近L的大屁屁变回婚前的S
如果您也在找一种健康、安全、简单又有效的方法,让自己找回理想中完美、窈窕的体态~
如果您是认真的想改变自己,请您详细填写以下问卷,我会儘快与您联络~

尊贵的朋友们,减重需要认真+时间+配合减重方桉,但是如果你还没有准备好有决心要减重的话,那么麻烦您不需要留下资料, 以免浪费您的时间,谢谢你合作!

姓名
请输入您的名字(本名)
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暱称
朋友都怎麽称呼您。Ex.亦欣
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联络电话
请输入可以联络到您的电话号码
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从哪边得到这个资讯的
如果是朋友,请写朋友的名字。或者是亦欣的FB,或者是亦欣的Line。
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工作性质
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E-mail
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方便连络的时间
请输入您方便接听电话的时间
Skype帐号 or Line ID or Wechat ID
Ex.Skype=june / Line ID=june
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FB帐号
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居住地区
请输入您现在居住的县市
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身高
请输入您的身高(公分)
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体重
请输入您的体重(公斤)
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体脂
请输入您的体脂(%),没量过就填不知道
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实际年纪
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生日(西元年/月/日)
(Ex.1982/07/02)
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想减重几公斤? or 增重几公斤?
请输入您想要减(增)的公斤数
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您为什麽会变胖?(or 为什麽会过瘦?)
例如:暴饮暴食、产后肥胖、从小就胖、作息不正常......
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您以前试过什麽方法减重呢?
例如:针灸、运动、节食、西药......
Your answer
为什麽这次想要改变?非改变不可的理由?
最重要、最痛、逼我一定要改变的原因是?(例:不断被嘲笑、交不到男/女朋友、老公外遇、男朋友噼腿、找不到工作、要结婚了......)
Your answer
您的决心动力有几分?
1-10分,满分为10分
会不会便秘?有没有天天排便?
Your answer
有没有喝水的习惯?一天大概喝多少水?有没有超过2000c.c?
只限白开水~茶、饮料、汤类......不计算在此
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口味重不重?
是否有服用类固醇以及慢性病的药、避孕药、内分泌失调......等药物?
您是否曾经服用过这些药物?
Your answer
有熬夜的习惯吗?
超过12点就算熬夜
您的家人或朋友会不会反对您使用营养补充品?
您的健康状况?
您是否有以下病史或情形?
您的三餐內容?
三餐都吃些什麼?幾點吃?早餐、午餐、點心、晚餐、宵夜
Your answer
您目前一天餐飲費用?
例:一天餐飲費約:早餐RM5+午餐便當RM7+晚餐便當RM7+飲料RM3=RM22
Your answer
如果这是您最后一次减重,您希望花多久时间减下来?
每个月预算多少钱?
不会影响你的生活基本开销、房租、手机费用......等。您预计每个月可以支出多少,来让自己焕然一新
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