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ハピネス鈴木司法書士事務所
司法書士 鈴木厳士 兵庫県司法書士会第1655号 簡裁代理認定番号812167 TEL078-962-4477
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本契約ではないのでご安心下さい。詳細はお電話にてお聴きします。
★付き記入欄は必ずご記入ください。ご記入がない場合は送信できませんのでご注意ください。
闇金（詐欺など）受付書
※お間違いなく、ご記入ください。この情報は、司法書士法「守秘義務」及び個人情報保護法において、漏えい（他言・情報開示）されることはありません。ご心配なくご記入ください。
申込日
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闇金業者借入件数
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氏名
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フリガナ
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生年月日
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郵便番号
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住所
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電話番号
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結婚の有無
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上記住居の同居人数（本人様以外）
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勤務先名
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勤務先住所
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勤務先電話番号
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職種
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勤続年数
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以前、闇金整理を他の法的事務所に依頼したことがありますか。
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以前、他の事務所へ依頼した方は、
事務所名、件数、残金記入ください
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闇金業者に伝えた上記以外の個人情報
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ご親族・ご親族勤務地・ご友人・上司・取引先等
※その方のご氏名・本人様との続柄・電話番号（その方の勤務先を教えてる場合は、勤務先名電話番号）
例： ﾊﾋﾟﾈｽ太郎、 父、080-★★★★-★★★★、ﾊﾋﾟﾈｽ会社、078-★★★-★★★★
※必ず相手方に教えた番号は記載下さい。
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闇金業者の詳細
*
電話番号は正確にご記入下さい。詳細はいつにいくらの借入振込があり、いつ闇金業者に対していくら入金をしたのかご記入ください。
※今まで何回も借入・完済を繰り返してる方は、最終のお取引のみのご記入でお願いします。
※記入例 闇金１スズキ、090-★★★★-★★★★、7/10￥3万借入、7/20￥1万金利入金 7/30￥1万金利入金
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ご要望・ご質問等ございましたらご記入ください。
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※送信前に下記記載のメールアドレスに写真付き本人確認書類（免許証・パスポート等）の表裏を写メールにて送信してください。
すべて完了しましたら、お手数ですが、当事務所まで営業時間内に、お電話くださいませ。
ハピネス鈴木司法書士事務所
メール： happinesssuzuki@sihousyosizimusyo.name
ご注意！！重要
入力後、送信ボタンを押すと画面が固まるか灰色になる場合は、当ページの上部に画像パズルがありますので、上部にスクロールしてパズルを完成させていただいたら送信可能となります。
必須記入欄に記入がない場合は赤枠表示されますのでご記入の上、再度送信ボタンを押してください。
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