Dror for the Wounded (Soldier Application)

אני הח"מ מצהיר בזאת שעד לתאריך החתימה לא קיבלתי סיוע כספי כלשהו לשם המטרה המוזכרת מטה מגורם נוסף. לחילופין אני מצהיר שקיבלתי סיוע כספי בסכום של ____לא קיבלתי____ ₪ מעמותה/ארגון/אדם בשם____שום עמותה______ בתאריך ________שום תאריך___ לשם המטרה המוזכרת מטה. כמו כן, אני מצהיר שלא ידוע לי על סיוע כלכלי עתידי מגורם אחר שאקבל לאותה מטרה. במידה ואקבל סיוע לשם אותה מטרה, אני מתחייב לדווח על כך בכתב לגורם החתום מטה ובמידה ואדרש ע"י העמותה, להחזיר את סכום הסיוע המלא או חלק ממנו בהתאם לדרישת העמותה.

חתימה על מסמך זה אינה מונעת ממני לקבל סיוע נוסף בעתיד מגורמים אחרים לטובת כל מטרה, לרבות המטרה הנידונה.

הנני מאשר בזאת לעמותת "דרור לפצוע" ("Dror for the Wounded") לעשות שימוש בפרטים אלו, לרבות תמונות, נספחים, קבלות ומסמך זה לצרכי העמותה ועל פי שיקול דעתה, וזאת לרבות שימוש באינטרנט, הצגה באירועים וכיוצא בזה.

By filling out this document I pledge the following

By the date indicated below, I did not apply for or receive any financial support from any authority/foundation for the purpose indicated below. In exchange, I receive financial support of ________ Shekels, for this purpose from the authority/foundation named__________, at the date __________. In case I receive financial support for this purpose in the future, I will report about it in writing to the "Dror for the Wounded" representative indicated below. Signing this document does not prevent me from receiving further support in the future from any other authority/foundation for that purpose or any other purpose. I confirm to "Dror for the wounded foundation" to use all the information and details include pictures, files, receipts and other data, according to their needs and consideration, include by using the internet and presenting at events.

Soldiers Full Name שם של החייל *
Date of Application to Dror Foundation תאריך הבקשה *
Age גיל *
Place of Birth מקום לידה *
Relationship Status מצב משפחתי *
Do you have Children? If so, how many? מספר ילדים *
Phone Number מספר נייד *
Email Address כתובת אימייל *
What is the current level of compensation and services provided by the Ministry of Defense? מהו סכום הפיצויים המשולם כרגע על ידי משרד הביטחון? *
What is the current % Category classified by the Ministry of Defense? מהו אחוזי הנכות המוכרים על ידי משרד הביטחון? *
What is your financial situation? (Please write a detailed numerical answer) מה המצב הכלכלי שלך? אנא כתוב תשובה מספרית מפורטת *
What is your monthly income? מה ההכנסה החודשית שלך? *
Are you financially supported by a friend or family member? If yes, please elaborate. האם אתה נתמך ע"י חבר או בן משפחה מבחינה כלכלית? אם כן, פרט *
If you have been previously treated in any form of treatment, please attach receipts. אם טופלת בעבר בכל טיפול בכל צורה שהיא, אנא צרף קבלות.
Number of Family Members? (Include Siblings) מספר נפשות במשפחה- כולל אחים *
Soldier's Current Address/Contact Details כתובת מגורים עדכנית *
Parent's Occupation מקצעות ההורים *
Army Unit יחידה בצה״ל *
Date of Injury: תאריך פציעה *
MM
/
DD
/
YYYY
Location of Incident מקום הפציעה *
Description of Incident תיאור המקרה *
Soldiers current condition מצב בריאותי הנוכחי *
Required Services צרכים מיוחדים עקב הפציעה *
Are you being helped by other organizations? What services are they providing you? קבלת עזרה מארגונים אחרים *
Supplemental Services Requested עזרה ספציפית המבוקשת על ידי החייל *
Estimated Costs of Services הסכום המשוער עבור העזרה המבוקשת *
How were you connected to the Dror Foundation? איך נודע לך על עמותת דרור לפצוע? *
Do you agree to be in contact with donors? האם את/ה מסכימ/ה להיות בקשר עם התורמים? *
Required
Please upload photos of the applicant. העלה תמונות של המבקש.
I allow my photograph to be taken for promotional and fundraising purposes. אני מאשר/ת שימוש בתמונה שלי עבור מטרות גיוס כספים ופרסום העמותה? *
Required
Bank Account Details
Name on the Account שם בעל החשבון *
Address of the person on the account כתובת בעל החשבון *
Beneficiary Bank Name שם הבנק *
Beneficiary Bank Address כתובת הבנק *
Swift ID סויפט קוד *
Bank Account Number מספר החשבון *
IBAN *
Please EMAIL a picture of the wounded soldier to Sheeri@DrorFoundation.org

אנא צרף קבלות/ אישורים/ מסמכים הרלוונטיים לבקשתך :

מסמך המאשר את הסיוע שהינך מקבל ממשרד הביטחון (אחוזי נכות)
מכתב המעיד על כך שמשרד הביטחון אינו מוכן לסייע לך בצרכים הנוספים שהינך מבקש מהעמותה, או מסמך המעיד על גובה הסכום/ שרות שמשרד הביטחון מעניק לך.
קבלות/ חשבוניות על ההוצאות עליהן אתה מבקש החזר מהעמותה.
העתק/ צילום/ סריקה של חוזה עם עורך דין/ קבלן/ בעל מקצוע אחר המעיד על גובה סכום ההוצאות עליהן אתה מבקש החזר מהעמותה.


עמותת דרור לפצוע מברכת אותך עם הצטרפותך אליה וזמינה תמיד לתת מענה לכל שאלה או בקשה.

I understand that the Dror For the Wounded Foundation makes no guarantee to provide me with financial aid or other services. אני מבינ/ה שעמותת דרור לפצוע איננה מתחייבת במתן סיוע כספי או כל סיוע אחר. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Additional Terms