Анкета для взрослого
Анкета необходима для проверки времени рождения и определения даты консультации
Email address *
Фамилия Имя Отчество. Если меняли фамилию, укажите также первую фамилию и причину смены *
Your answer
Место рождения: страна, город, деревня и адрес роддома, если известен *
Your answer
Дата рождения *
Your answer
Время рождения: чч:мм:сс. Если неизвестно или известно примерно, напишите то, что что вам известно *
Your answer
Рост на сегодня *
Your answer
Вес на сегодня *
Your answer
Цвет глаз на сегодня *
Your answer
Цвет волос на сегодня. Если постоянно меняете, напишите какие цвета *
Your answer
Толщина волос (тонкий легкий, густой жесткий тяжелый) *
Your answer
Телосложение (худое, среднее, спортивное, без четкой формы) *
Your answer
Какая часть тела первая набирает вес *
Your answer
Какая рука активная от природы (прямо сейчас поправьте волосы, чтобы это проверить) *
Your answer
Ваше регулярное давление (если контролируете) *
Your answer
Хронические заболевания (если есть) *
Your answer
Родинки или родимые пятна на теле. Если есть, в какой части тела сосредоточены или где самые заметные *
Your answer
Ваш режим дня (подъем, отход ко сну) *
Your answer
Любимый элемент природы (земля, вода, огонь, воздух, эфир) *
Your answer
Что вам дается легче всего в жизни *
Your answer
Что вам дается труднее всего в жизни *
Your answer
Чего вы боитесь *
Your answer
Каким способом вы сейчас восстанавливаете силы *
Your answer
Текущее место жительства и дата переезда в это место мм-гггг (если применимо) *
Your answer
Все смены жительства с датами мм-гггг *
Your answer
Путешествия (самые интересные или те, в которых вы изменились). В формате : мм-гггг, страна, длительность пребывания, значимые события и/или свои изменения *
Your answer
Образование, включая курсы. Учебное заведение, специалиность, мм-гггг *
Your answer
Профессиональная деятельность с датами мм-гггг. Укажите развитые навыки. Например, Рекламное агентство – смм редактор, развит навык коммуникации с людьми для распределения задач на проекте, структурирования текста и материала на сайте *
Your answer
Перечислите значимые события в жизни с датами мм-ггг, кроме тех, что запрошены списком ниже *
Your answer
Список ключевых дат
По каждому пункту необходимы данные – Месяц и Год. Оставьте поле пустым, если событие не состоялось.
Регистрация брака (первого, если было несколько) *
Your answer
Регистрация развода (первого, если было несколько) *
Your answer
Рождение первого ребенка *
Your answer
Рождение второго ребенка *
Your answer
Рождение третьего ребенка *
Your answer
Смерть матери *
Your answer
Смерть отца *
Your answer
Смерть бабушки. Позднее по дате событие. Укажите линию родства: отец или мать *
Your answer
Смерть деда. Позднее по дате событие. Укажите линию родства: отец или мать *
Your answer
Смерть брата или сестры. Родные от тех же родителей *
Your answer
Смерть супруга *
Your answer
Смерть ребенка *
Your answer
Прерывание беременности. Первое по времени, если было несколько. Укажите количество *
Your answer
Тюремное заключение, плен, принудительная госпитализация. Укажите самое значимое событие, если было несколько *
Your answer
Экстремальная ситуация с риском для жизни. Укажите три самые значимые, если было несколько *
Your answer
Травмы, хирургические операции. Укажите три самые значимые, если было несколько *
Your answer
Серьезная болезнь. Укажите дату, когда диагностирована. Самые значимые, если было несколько *
Your answer
Ваш номер телефона, на котором установлен whatsapp *
Your answer
Ваш запрос на консультацию, если есть то, что особенно интересует *
Your answer
...
Остальные вопросы мы рассмотрим на консультации. До встречи.
С уважением, Наталья Курочкина, аналитик программы Возрождение
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy