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安否状況について入力をお願いします。
被害につきましては、ご近所の様子も分かりましたら、合わせてご記入ください。
ご家庭内に被害がなければ、玄関先などに「無事ですタオル」(黄色の物で可)を掛けてください。
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被害の有無を選択ください
被害なし
被害あり(ご自宅)
被害あり(ご近所)
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被害がある場合 状況を選択してください。(複数選択可)
家屋が損壊・倒壊している
家具などが倒れた
Other:
被害がある場合 救助(家具に挟まれ動けないなど)・応援依頼の有無
救助・応援は不要
救助を要請する
応援を希望する
Other:
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救助・応援を希望の方は、連絡先(お名前・お電話番号)をご記入ください。
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