ใบสมัครงานประชุมสมาคมศัลยศาสตร์ช่องปากและแม็กซิลโลเฟเชียล 1/2562
Digital Technology in Oral and Maxillofacial Surgery
1-3 พฤษภาคม 2562
ณ โรงแรมเชอราตันหัวหิน รีสอร์ทแอนด์สปา จ.เพชรบุรี
ท่านที่ต้องการหนังสือเชิญประชุมสามารถ download เอกสารได้ที่ www.thaiaoms.org/new
ข้อมูลการลงทะเบียน
คำนำหน้า *
ชื่อ-นามสกุล *
Your answer
เลขที่ ท. *
Your answer
สถานที่ทำงาน *
Your answer
เบอร์โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ *
Your answer
E-mail *
Your answer
สถานะสมาชิกสมาคมฯ *
สถานะนักศึกษา (เฉพาะนักศึกษา)
สถาบันศึกษา (เฉพาะนักศึกษา)
การจองที่พัก *
พักคู่ให้พิมพ์ "ชื่อผู้พักร่วม" หรือ "จัดคู่ให้" (กรณีพักเดี่ยวให้พิมพ์ว่า "พักเดี่ยว")
Your answer
กรณีต้องการจองห้องพักเพิ่มระหว่างงานประชุม /การเข้าพักก่อนวันประชุม และ/หรือ การพักต่อหลังจากงานประชุมจองกับทางสมาคมฯ เท่านั้น (ชำระเงินกับทางโรงแรม) ราคาห้องละ 3,200 บาท/ห้อง/คืน
ระบุจำนวนห้องที่จองเพิ่ม
Your answer
รายละเอียดการชำระเงิน
ค่าลงทะเบียน *
Captionless Image
จำนวนผู้ติดตาม (ที่พักห้องคู่ อาหารกลางวัน และอาหารว่าง)
สมัครสมาชิกใหม่/ต่ออายุสมาชิก
อัพเดตข้อมูลสมาชิกฯ
กรณีสมัครสมาชิกใหม่ ระบุประเภทการสมัครสมาชิก
ชำระเงินรวม (จะถืออัตราค่าลงทะเบียนตามวันที่ในหลักฐานการชำระ) *
Your answer
ชำระเงินโดยโอนเข้าบัญชีออมทรัพย์ "สมาคมศัลยศาสตร์ช่องปากและแม็กซิลโลเฟเชียล" ธ.กรุงศรีอยุธยา เลขที่บัญชี 1231512813
ช่องทางการยื่นหลักฐานการชำระเงิน (เลือกช่องทางใดช่องทางหนึ่ง) *
*กรุณาตรวจสอบความถูกต้องก่อนกดส่ง ขอบคุณค่ะ*
หากต้องการแก้ไขข้อมูลการลงทะเบียน โทร. 02 2188581 คุณกิตติยา
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service