Survivors Advisory Council Interest Form
The Survivor Advisory Council is a space for New Mexico-based survivors of sexual violence to inform the work of sexual violence response and social change efforts throughout the state. This form will enable NMCSAP staff to contact you regarding your participation in this program.

Please provide your contact information if you are interested in participating in this Council. Your information will be kept private and confidential. 

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El Consejo Asesor de Sobrevivientes es un espacio para que las personas sobrevivientes de violencia sexual residentes en Nuevo México informen sobre el trabajo de los esfuerzos en respuesta a la violencia sexual y el cambio social en todo el estado. Este formulario permitirá al personal de NMCSAP ponerse en contacto con usted en relación con su participación en este programa.

Si le interesa participar en este Consejo, complete sus datos de contacto. Su información se mantendrá privada y confidencial.

Después de enviar este formulario, nos pondremos en contacto con usted para concertar una reunión inicial antes de comprometerse con este proyecto.

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¿Se identifica como víctima/sobreviviente de violencia sexual?

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First and Last Name | Nombre y Apellido(s)
Pronouns | Pronombres
Email address | Dirección de correo electrónico
Phone number | Número de teléfono
Please indicate the region of New Mexico that you currently reside in. This information allows the NMCSAP to ensure equal representation throughout the state.
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Indique la región de Nuevo México en la que reside actualmente. Esta información permite al NMCSAP garantizar una representación equitativa en todo el estado.

City | Ciudad
If available, what kind of participation or activities would you be interested in engaging in (check all that apply):
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Si está disponible, ¿en qué tipo de participación o actividades le interesaría participar (marque todas las que correspondan)?:

Thanks for your interest. You will be contacted to set up an initial meeting before committing to this project.
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Gracias por su interés. Nos pondremos en contacto con usted para concertar una reunión inicial antes de comprometerse con este proyecto.

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