คำชี้แจง กรุณากาเครื่องหมาย 􀀹 ลงในช่องที่มีข้อความตรงกับตัวท่านมากที่สุด และขอความร่วมมือตอบคำถามทุกข้อ
คำถามต่อไปนี้จะถามถึงประสบการณ์ของท่าน ในช่วง 1 เดือน ที่ผ่านมาจนถึงปัจจุบัน ให้ท่านสำรวจตัวท่านเองและประเมินเหตุการณ์ อาการ ความคิดเห็น และความรู้สึกต่อท่านว่าอยู่ในระดับใด แล้วตอบลงในช่องคำตอบที่เป็นจริงกับตัวท่านมากที่สุดโดยคำตอบ จะมี 4 คำตอบ คือ
ไม่เลย หมายถึง ไม่เคยมีเหตุการณ์ อาการ ความรู้สึก หรือไม่เห็นด้วยกับเรื่องนั้น
เล็กน้อย หมายถึง เคยมีเหตุการณ์ อาการ ความรู้สึกเรื่องนั้นๆ เพียงเล็กน้อยหรือเห็นด้วยกับเรื่องนั้นๆ เพียงเล็กน้อย
มาก หมายถึง เคยมีเหตุการณ์ อาการ ความรู้สึกเรื่องนั้นๆ มากหรือเห็นด้วยกับเรื่องนั้นๆมาก
มากที่สุด หมายถึง เคยมีเหตุการณ์ อาการ ความรู้สึกเรื่องนั้นๆ มากที่สุด หรือเห็นด้วยกับเรื่องนั้นๆมากที่สุด