LPEP Registration School Year 2019/20

The Lafayette Peer Empowerment Project (LPEP) is a youth leadership program sponsored by the City of Lafayette and administered by the Empowerment Center of East County (EC2). Open to all Lafayette middle and high school students, the program seeks to provide participants with essential academic, personal wellness and leadership skills in a fun, peer-empowered setting. LPEP is co-facilitated by SPAN (Safehouse Progressive Alliance for Non-violence) interns , EC2 facilitators and local academic and business leaders. Beginning September 23, 2019 the program will meet each Monday from 4-5:30pm at Sister Carmen: 655 Aspen Ridge Drive, Lafayette.

The program is FREE. Refreshments, snacks and program supplies will be covered by the City of Lafayette. Transportation to Sister Carmen is provided by VIA for students at Angevine Middle School and Centaurus High School. All students are responsible for their own transportation from Sister Carmen.

New this year: Students will earn credits towards a yearly Youth Peer Empowerment Certification and service project credit hours. These are credentials and skills that will help students gain employment and college acceptance. The Certification will be awarded at a final event in April, 2020. *Regular attendance is required to earn certification.*


El proyecto de Lafayette Peer Empowerment (LPEP) es un programa de liderazgo para jóvenes patrocinado por la ciudad de Lafayette y administrado por el Empowerment Center of East County (EC2). Abierto para todos los estudiantes de escuela intermedia y de preparatoria, el programa busca dar a los participantes habilidades académicas esenciales, bienestar personal y habilidades de liderazgo en una forma divertida y en un ambiente de compañerismo. LPEP es facilitado por interinos de SPAN (Safehouse Progressive Alliance for Nonviolence), facilitadores de EC2 y líderes académicos y de negocios. Iniciando el 23 de septiembre del 2019 el programa se va a reunir cada lunes de 4 a 5:30 en Sister Carmen: 655 Aspen Ridge Drive, Lafayette.

El programa es GRATIS. Las meriendas, aperitivos y los materiales van a ser dados por la ciudad de Lafayette. El transporte hacia Sister Carmen va a ser brindado por VIA para los estudiantes de la escuela intermedia de Angevine y la preparatoria Centaurus. Todos los estudiantes son responsables del transporte a casa desde Sister Carmen.

Nuevo este año: Los estudiantes van a ganar créditos anuales para un Certificado de Empoderamiento Juvenil y crédito por horas de servicio. Estos son credenciales y habilidades que ayudan a los estudiantes a conseguir un trabajo o para ser aceptado en la universidad. El certificado será otorgado en un evento final en abril del 2020. * Se requiere asistencia regular para ganar el certificado.*
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Student Cell Phoe/Celular del estudiante *
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Student email/Correo electrónico *
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School/Escuela *
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Age/Ano *
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Birthdate of Student/Fecha de nacimiento: *
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Gender/Género *
Ethnicity/Etnicidad (optional/opcional)
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Emergency Contact Name/Contacto de Emergencia *
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Name of Parents/Guardians Nombres de los Padres o Tutores *
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Birthdate of Parents/Fecha de nacimiento de los padres: *
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Best form of communication for the Parent/Guardian/Mejor forma de comunicación padres/encargado(a)? *
Does your family qualify for free or reduced lunch?/Su familia califica para almuerzo reducido o gratis? *
Allergies/Medical Conditions/Alegrias/Condiciones médicas *
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How will your child get home from LPEP @ Sister Carmen each Monday?/Cómo llegará su hijo(a) a casa desde Sister Carmen todos lunes? *
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Other considerations (including IEP/AEP/504)/ Otras consideraciones (incluyendo IEP/AEP/504) *
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Release of Liability
IN CONSIDERATION of my child’s participation in the LAFAYETTE PEER EMPOWERMENT PROJECT ("Activity"), I ACKNOWLEDGE, agree, and represent that I understand the nature of the program Activities, and that my child is qualified, in good health, and in proper physical condition to participate in such Activity. I FULLY UNDERSTAND that: (a) ACTIVITIES INVOLVE RISKS AND DANGERS; (b) these risks and dangers may be caused by my child’s actions, or inactions, the actions or inactions of others participating in the Activity, the condition in which the Activity takes place, or the negligence of the Releasees named below; (c) there may be other risks and social and economic losses either not known to me or my child or not readily foreseeable at this time; and on behalf of my child, I FULLY ACCEPT AND ASSUME ALL SUCH RISKS AND ALL RESPONSIBILITY FOR LOSSES, COSTS, AND DAMAGES I incur as a result of my child’s participation in the Activity; I AGREE AND WARRANT that I will examine and inspect each Activity in which my child takes part and that, if I observe any condition which I consider to be unacceptably hazardous or dangerous, I will notify the proper authority in charge of the Activity and my child will refuse to take part in the Activity until the condition has been corrected to my satisfaction; I HEREBY RELEASE THE CITY OF LAFAYETTE, THE EMPOWERMENT CENTER OF EAST COUNTY, SISTER CARMEN COMMUNITY CENTER and SPAN (SAFE HOUSE PROGRESSIVE ALLIANCE FOR NONVIOLENCE) and their administrators, directors, agents, officers, volunteers, and employees, other participants, any sponsors, advertisers, and, if applicable, owners and lessors of premises on which the Activity takes place, (each considered one of the Releasees herein) from all liability, claims, demands, losses, or damages on my account caused or alleged to be caused in whole or in part by the negligence of the Releasees or otherwise, including negligent rescue operations; and further agree that if, despite this release and waiver of liability, assumption of risk, and indemnity agreement, I, or anyone on my behalf, makes a claim against any of these Releasees, I WILL INDEMNIFY, SAVE, AND HOLD HARMLESS each of the Releasees from any litigation expenses, attorney fees, loss, liability damage, or cost which any may incur as the result of such claim.

I have read this agreement, fully understand its terms, understand that I have given up substantial rights by signing it and have signed it freely and without any inducement or assurance of any nature and intend it to be a complete and unconditional release of all liability to the greatest extent allowed by law and agree that if any portion of this agreement is held to be invalid the balance, notwithstanding, shall continue in full force and effect.

Liberación y renuncia de responsabilidad
Acuerdo de Asunción de riesgo e indemnidad
EN CONSIDERACIÓN a la participación de mi hijo en el PROYECTO DE EMPODERAMIENTO DE LA JUVENTUD ME DOY CUENTA, estoy de acuerdo y represento que entiendo la naturaleza del programa y que mi hijo/a califica, tiene buena salud y condición física apropiada para participar en dicha actividad. ENTIENDO MUY BIEN que: (a) ACTIVIDADES INVOLUCRAN RIESGOS Y PELIGROS; (b) estos riesgos y peligros pueden ser causados por las acciones de mi hijo/a, o inacciones, las acciones o inacciones de otros participando en la actividad, la condición en la que la actividad toma parte, o la negligencia de las liberaciones mencionadas abajo; (c) pueden haber otros riesgos y pérdidas sociales y económicas ya sea fuera de mi conocimiento o de mi hijo/a o no previsible en este momento; y de parte de mi hijo/a ACEPTO Y ASUMO TODOS LOS RIESGOS Y TODA LA RESPONSABILIDAD DE PÉRDIDA, COSTOS Y DAÑOS que incurren como resultado de la participación de mi hijo/a en la actividad; ACEPTO Y GARANTIZO que voy a examinar e inspeccionar cada actividad en la que mi hijo/a toma parte, y que, si observo una condición en la que considero es inaceptable, arriesgada y peligrosa, voy a notificar a la autoridad apropiada a cargo de la actividad y mi hijo/a no tomará parte de la actividad hasta que la condición sea corregida a mi satisfacción; POR ESTE MEDIO LIBERO A LA CIUDAD DE LAFAYETTE, THE EMPOWERMENT CENTER OF EAST COUNTY, Y SPAN (SAFEHOUSE PROGRESSIVE ALLIANCE FOR NONVIOLENCE) y CENTRO COMUNITARIO SISTER CARMEN y sus administradores, facilitadores, agentes, oficiales, voluntarios, y empleados, otros participantes, cualquier patrocinador, anunciantes, y, si aplica, dueños y arrendantes en donde toma parte la actividad, (cada uno considerado aquí como liberado) de toda legibilidad, reclamos, demandas, pérdidas o daños en mi cuenta causados o dicho causados en todo o en parte por la negligencia de los liberados o de otra manera, incluyendo negligencia en operaciones de rescate, y se acuerda que si, a pesar de esta liberación y renuncia de liabilidad, asumpción de riesgo y acuerdo de indeminidad, yo, o cualquier otro en mi parte, hace un reclamo contra alguno de los liberados, VOY A INDEMNIZAR, SALVAR, Y MANTENER INDEMNE cada uno de los liberados de cualquier gasto de litigación, cargos de abogados, pérdidas, leabilidad de daños o costos que pueda incurrir como resultado de dicho reclamo.

He leído este acuerdo, y entiendo todos los términos, entiendo que he renunciado a derechos sustanciales al firmarlo y lo he firmado libremente y sin ninguna inducción o garantía de cualquier naturaleza y procura ser una completa e incondicional liberación de toda leabilidad al máximo permitido por la ley y se acuerda que cualquier porción de este acuerdo se considera inválido el balance, a pesar de que, continuará con toda la fuerza y efecto.
Signature/Firma *
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Disclosure Form

Safehouse Progressive For Nonviolence (SPAN) Counselors are co-facilitating the 2019 LPEP Program which is not designed to provide counseling to participants. However, we are required to provide the following disclosure. Your signature acknowledges you have been informed that facilitators are mandated reporters (explained in Section 5). If you have questions please reach out to a LPEP or SPAN staff member.

Grievances: If you have questions, concerns or complaints about the counseling services received through Safehouse Progressive Alliance for Nonviolence (SPAN), you are encouraged to speak directly with a supervisor at the agency. Supervisors can be contacted by calling the administrative office or the crisis line.
In Colorado, the practice of counseling is regulated by the Department of Regulatory Agencies. As a result, you have the right to contact the Grievance Board of the Department of Regulatory Agencies with your concerns or complaint about the counseling received through SPAN. Their address and phone number is: Grievance Board, Department of Regulatory Agencies, Mental Health Section, 1560 Broadway, Suite 1370; Denver, CO 80202, Tel: 303-894-7766.

You also have the right to report an unsatisfied grievance to the Colorado Department of Human Services; Office of Children, Youth, and Families; Domestic Violence Program at www.colorado.gov/cdhs/dvp or 303-866-3150. You can also complete an online grievance form. (You can search for “Report a Problem CDHS DVP” in a search engine such as Google.com)
Methods of Counseling: As client of SPAN, you are entitled to receive information about the methods of counseling techniques used, the duration of counseling (if known), and the fee structure. Furthermore, you may seek a second opinion from another counselor and may terminate counseling at any time.
Sexual Intimacy: You should know that in a professional counseling relationship sexual intimacy is never appropriate and should be reported to the Grievance Board under the Department of Regulatory Agencies.
Confidentiality: SPAN is bound to protect the confidentiality of the information shared during your counseling sessions and will not share any confidential information with outside parties without your expressed prior written consent. In a group setting confidentiality may be limited by the presence of others when communication is made. Additionally, the decision whether to interact with another participant outside the context of the group rests solely with each individual participant of the group and shall not involve SPAN staff or interns.
Exclusions to Confidentiality: By law and agency policy, SPAN keeps all information provided by you during your contact with us confidential. However, we are required by the law to break confidentiality under the following circumstances:known or suspected child abuse and/or neglect;
intended harm to self or others;
court ordered or in the case of a lawsuit against ourselves;
instances of serious expected acts of violence- duty to warn legal agencies and intended victims;
6. Qualifications: You are entitled to information concerning any counselor/victim’s advocate in the employ of this agency who is providing services to you. Such information includes the name, educational degrees, licenses and credentials as noted on the reverse of this form.
I have read and acknowledge my understanding of my rights as a SPAN client and the exclusions to the limits of confidentiality.

Forma de Divulgación para Consejería

Los consejeros de Safehouse Alianza Progresiva Contra la Violencia (SPAN) están co-facilitando el programa de LPEP el cual no está diseñado para brindar consejería a los participantes. Sin embargo, estamos obligados a divulgar lo siguiente. Su firma reconoce que usted ha sido informado que los facilitadores están obligados a reportar (explicado en la Sección 5). Si usted tiene alguna pregunta por favor comuníquese con un miembro de LPEP o un empleado de SPAN.

Reclamaciones: Si tiene preguntas, preocupaciones o reclamaciones sobre los servicios de consejería recibidos en Safehouse Progressive Alliance for Nonviolence (SPAN), se le invita a que hable directamente con una supervisora en la organización. Las supervisoras pueden ser contactadas por medio del número administrativo o por la línea de crisis.
Adicionalmente, en Colorado, la práctica de ambas personas con y sin licencia en la profesión de salud mental está regulada por el Departamento de Organismos Reguladores de Colorado. Por resultado, tiene usted el derecho de contactar al los miembros de la junta del Departamento de Organismos Reguladores de Colorado con sus reclamaciones o preocupaciones sobre los servicios de consejería recibidos por SPAN. La dirección y número de teléfono es:
Grievance Board
Department of Regulatory Agencies, Mental Health Section
1560 Broadway, Suite 1370; Denver, CO 80202
Tel: 303-894-7766

Métodos de Tratamiento: Como cliente de SPAN, usted tiene el derecho de recibir información sobre los métodos de consejería, las técnicas utilizadas, la duración de consejería (si se sabe) y la estructura de pagos. Además, usted puede buscar una segunda opinión con otro/a consejera y puede terminar las sesiones de consejería en cualquier momento.
Intimidad Sexual: Usted debe saber que en una relación profesional de consejería, intimidad sexual nunca es adecuada y será reportada a los miembros de la junta del Departamento de Organismos Reguladores de Colorado.
Confidencialidad: SPAN está obligado a proteger la confidencialidad de la información compartida durante sus sesiones de consejería y no compartirá ninguna información confidencial con personas o agencias terceras sin su autorización previa por escrito. En un grupo, la confidencialidad puede verse limitada por la presencia de otros cuando se realiza la comunicación. Además, la decisión de interactuar con otro participante fuera del contexto del grupo depende únicamente de los participantes individuales del grupo y no debe involucrar al personal ni a los practicantes de SPAN.
Exclusiones a la Confidencialidad: Es la filosofía de SPAN de mantener la información proporcionada por Ud. durante las sesiones de consejería confidencial. Sin embargo, estamos obligados por ley a romper toda clausula de confidencialidad bajo las siguientes circunstancias:
Información o sospecha de abuso infantil y/o negligencia.
Daño previsto e intencional hacia uno mismo y/o otros;
Orden judicial o en caso de una demanda hacia nuestra organización;
Casos previstos de graves actos de violencia - obligación de advertir a las agencias legales y a las posibles víctimas.
6. Cualificaciones: Usted tiene el derecho a recibir información sobre cualquier consejera empleada en esta organización que le este proporcionando servicios. Esta información incluye el nombre de la consejera, calificaciones educativas, licenciaturas, y calificaciones como son indicadas en el reverso de este formulario.
He leído y entendido sobre mis derechos como clienta/e de SPAN y las exclusiones de los límites de confidencialidad.
Parent/Guardian Signature/ Padres firma *
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As a parent or guardian of this student, I hereby consent to the use of photographs/video taken during the course of the 2019/20 school year for publicity, promotional and/or educational purposes (including publications, presentations or broadcast via newspaper, internet, social media or other media sources.) I do this with full knowledge and consent and waive all claims for compensation for use, or for damages./ Como padre o guardián de este estudiante. Doy permiso para usar las fotografías/videos tomadas durante el curso del año escolar 2019/20 para publicidad, promocionar o para asuntos educativos (incluyendo publicaciones, presentaciones o emisión vía periodico, internet medios sociales u otros medios). Hago esto con completo conocimiento y consentimiento y renuncio todo reclamo de compensación para el uso o por daños.
Parent/Guardian Signature/ Padres firma *
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