ศูนย์ช่วยเหลือประชาชน
ระเบียบกระทรวงมหาดไทย ว่าด้วยค่าใช้จ่ายเพื่อช่วยเหลือประชาชนตามอำนาจหน้าที่ของ อปท. พ.ศ. 2560
Sign in to Google to save your progress. Learn more
เลขที่บัตรประชาชน : *
ชื่อ-นามสกุล : *
เพศ : *
ที่อยู่ตามบัตรประชาชนเลขที่ : *
โทรศัพท์ที่ติดต่อได้ : *
ด้านสาธารณภัย
คอลัมน์ที่ 1
อัคคีภัย
อุทกภัย
วาตภัย
อุบัติภัยทางถนม
ภัยแล้ง
Clear selection
ด้านสาธารณะสุข
คอลัมน์ที่ 1
โรคิดต่อ/โรคระบาด
โรคไม่ติดต่อ
สิทธิ/สวัสดิการรักษาพยาบาล
ทุพโภชนาการ
Clear selection
ด้านคุณภาพชีวิต
คอลัมน์ที่ 1
เด็ก เยาวชน
คนพิการ
ผู้สูงอายุ
ผู้ป่วยติดเตียง
ผู้ยากไร้/ผู้ด้อยโอกาส/ผู้ไร้ที่พึ่ง
ผู้ติดเชื้อเอดส์
ผู้ขาคแคลนที่อยู่อาศัย
Clear selection
ด้านการศึกษา
คอลัมน์ที่ 1
ทุนการศึกษา
เข้าไม่ถึงการศึกษา
ขาคแคลนอุปกรณ์การเรียน/หนังสือ/ตำรา
อาคาร/สถานที่ทางการเรียน
บุคลากรทางการศึกษา
Clear selection
ด้านเศรษฐกิจ
คอลัมน์ที่ 1
ปัญหาหนี้สินในระบบ
ปัญหาหนี้สินนอกระบบ
ผู้มีรายได้น้อย
ราคาสินค้าเกษตรตกต่ำ
ราคาสินค้าอุปโภคบริโภค
ขอทุนการประกอบอาชีพ
การฝึกอาชีพ
พื้นที่ค้าขาย
การเงิน การธนาคาร
Clear selection
ด้านโครงสร้างพื้นฐาน
คอลัมน์ที่ 1
ถนน ทางเดิน ทางเข้า
ทางระบายน้ำ
ไฟฟ้า
ประปา
โทรศัพท์
อินเตอร์เน็ต
การควบคุมอาคาร
Clear selection
ด้านสิ่งแวดล้อม
คอลัมน์ที่ 1
ขยะ
น้ำเสีย
มลภาวะทางน้ำ
มลภาวะทางอากาศ
มลภาวะทางการเลี้ยงสัตว์
การใช้ทรัพยากรธรรมชาติ
Clear selection
ด้านปัญหาที่ดิน
คอลัมน์ที่ 1
ไม่มีที่ดินทำกิน
พิพากที่ดิน เอกชนกับรัฐ
พิพากที่ดิน เอกชนกับเอกชน/บุกรุก
การออกเอกสารสิทธิ
ถูกปิดกั้นเส้นทาง
การบุกรุกที่สาธารณะ
Clear selection
ด้านการกระทำผิดกฎหมาย
คอลัมน์ที่ 1
ยาเสพติด
ข่มขู่/ทำร้ายร่างกาย
การพนัน/บ่อน/หวย
ผู้มีอิทธิพล
การจัดระเบียบส้งคม/สถานบริการ
ปัญหาแรงงาน/ค้ามนุษย์
ป่าไม้/ทรัพยกรธรรมชาติ
Clear selection
ด้านปัญหาทั่วไป
คอลัมน์ที่ 1
เหตุ เดือนร้อนรำคาญ
คุ้มครองผู้บริโภคขอทราบข้อมูล/คำปรึกษา
ปํญหาอื่นๆ (ระบุ)
Clear selection
รายละเอียดเพิ่มเติม: *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms