CRO Quotation Request Form
메디칼엑셀런스 서비스에 관심을 가져 주셔서 감사합니다.
이메일 정보를 포함, 양식에서 요구하는 정보 제공에 동의하시는 경우 아래의 양식에 내용을 작성하여 제출하여 주십시오.
담당자가 확인 후 회신드립니다.

문의사항은 CRO@mediex.co.kr 혹은 02-3482-7809로 연락주십시오.
Email address *
연구제목 *
미정인 경우 연구 내용이 파악될 수 있도록 가 제목으로 기입해 주십시오
적응증 (연구 대상 질환) *
해당없는 경우 "해당없음"으로 기입
연구 수행 임상 영역 *
해당이 없거나 2개 이상 임상영역의 연구는 "기타" 선택
연구 주도 *
의뢰사/의뢰자 *
SIT 인경우 의뢰 회사명, IIT인 경우 의뢰 책임 연구자 소속 기관명을 기입해 주십시오.
연구 책임자 성명 *
IIT인 경우는 연구 책임자가 의뢰자와 동일합니다. SIT인경우는 임상시험 전체 PI 성명을 기입해 주십시오(미정인 경우는 미정으로 기입).
Contact 담당자 성명 *
견적 내용을 전달할 담당자 성함을 기입해 주십시오.
Contact 담당자 전화번호 *
연구 분류 *
허가용 임상시험입니까? *
연구의 단계 *
예상 피험자수 *
(추후 확정된 Protocol에 따라 재견적 가능하오니 예상피험자수를 제시하여 주셔야 견적이 가능합니다.)
예상 기관수 *
서울경기권 00 , 지방(제주외) 00, 제주 00 기관 / 또는 지역 미정 00 기관 형식으로 답해 주십시오. (추후 확정된 Protocol에 따라 재견적 가능하오니 예상기관수를 제시하여 주셔야 견적이 가능합니다.)
연구기간 (개월수) *
첫피험자 첫 방문 (FPFV)~ 마지막 피험자 마지막 방문까지(LPLV)
업무 의뢰 범위 *
Required
EDC 시스템 (Data Management by eCRF )
메디칼엑셀런스에서는 eCRF 사용 기준으로 업무 의뢰를 받습니다. 원하시는 eCRF 시스템을 선택해 주십시오. paper CRF를 원하실 경는 "paper CRF"를 선택해 주십시오.
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업무의뢰 범위 (기타)
상기 업무 의뢰 범위에 해당이 없거나, 추가적 설명이 필요한 경우에 기입해 주십시오.
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