Formulir Pendaftaran Peserta RAKORNAS IV NU CARE-LAZISNU
Formulir pendaftaran peserta RAKORNAS IV NU CARE-LAZISNU ini dibuat berdasarkan surat No. 533/A.II/NUCARE-LAZISNU/I/2019 tentang Pemberitahuan Perubahan Waktu Pelaksanaan RAKORNAS IV. Mohon berkenan untuk mengisi formulir ini secara lengkap. Peserta wajib mengkonfirmasi kehadiran selambat-lambatnya tanggal 11 Februari 2019 baik melalui Telepon, Email, maupun WA ke nomor 0813 9800 9800.
Asal Wilayah, UPZIS, atau JPZIS *
Data 2 (Dua) Orang Peserta
Masing-masing Wilayah, UPZIS, dan JPZIS maksimal mengirimkan 2 (dua) orang peserta.
Data Peserta 1
Isikan data pribadi Peserta 1 di bawah ini:
Nama Lengkap: *
Foto Peserta (Berbentuk Gambar) *
Required
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender *
Jabatan *
Nomor HP *
Data Peserta 2
Isikan data Pribadi peserta 2 di bawah ini:
Nama Lengkap: *
Foto Peserta (Berbentuk Gambar) *
Required
Tanggal Lahir *
MM
/
DD
/
YYYY
Gender *
Jabatan *
Nomor HP *
Surat Mandat dan SK Kepengurusan
2 (dua) orang peserta disertai mandat tertulis dan menyertakan Surat Keputusan (SK) tentang kepengurusan NU CARE-LAZISNU.
Upload Surat Mandat Tertulis (Bisa Berbentuk Word atau PDF yang telah disahkan) *
Required
Upload Bukti SK Kepengurusan (Bisa Berbentuk Word atau PDF yang telah disahkan) *
Required
Laporan Penghimpunan dan Pendistribusian (Laporan Kinerja) Tahun 2018
Masing-masing Wilayah, UPZIS, dan JPZIS mengirimkan LAPORAN PENGHIMPUNAN DAN PENDISTRIBUSIAN (LAPORAN KINERJA) TAHUN 2018.
Upload Laporan Penghimpunan dan Pendistribusian (Laporan Kinerja) Tahun 2018 (Bisa Berbentuk Word, Excel, atau PDF yang telah disahkan) *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service