平成29年度「高度管理医療機器継続研修会」申込書
【ご注意】
▲高度管理医療機器の「許可番号」と「許可年月日」の記入が必要です。お手元にご用意の上、お手続きを始めてください▲

受講対象者(代理受講はできません)
① 高度管理医療機器等の販売業等の営業管理者本人
② 医療機器修理業の責任者本人
③ 特定管理医療機器の販売業等の営業管理者本人
なお、①及び②については毎年度受講の義務がありますが、③については努力義務となっております。

開催日時等
日 時: 平成29年12月10日(日)午後2時00分~午後4時30分(受付は午後1時30分~)
場 所: 長良川国際会議場 4階 大会議室
     岐阜市長良福光2695-2 ℡058-296-1200
定 員: 300名(先着順)※定員となり次第、この入力画面を停止いたします。
受講料: 岐阜県薬剤師会 会員3,000円、非会員5,000円(テキスト、修了証代含む)

※ 設問は最大20です。5~10分程度で終了します

※ 今回ご提供いただきました情報は、本研修会以外の目的では使用いたしません

基本情報
氏 名 ※例:岐阜 花子
Your answer
フリガナ(全角)※例:ギフ ハナコ
Your answer
性別
生年月日 ※半角 例:S00/00/00
Your answer
岐阜県薬剤師会 会員の確認
受講証送付先
営業所(事業所)情報
※許可番号・許可年月日は正しくご記入ください
※都道府県は営業所(事業所)が所在する都道府県名を記入
営業所(事業所)名称
Your answer
都道府県 例:岐阜県
Your answer
営業所(事業所)郵便番号 ※例:000-0000
Your answer
営業所(事業所)住所
Your answer
許可番号 ※高度管理医療機器の許可番号
Your answer
許可年月日 ※高度管理医療機器の許可年月日(西暦表示 例:2017/01/01)
Your answer
営業所(事業所)電話番号 ※例:000-000-0000
Your answer
管理者情報
現住所(ご自宅)郵便番号 ※例:000-0000
Your answer
現住所(ご自宅)住所
Your answer
電話番号(ご自宅):任意 ※例:000-000-0000
Your answer
携帯電話番号:任意 ※例:000-0000-0000
Your answer
受講要件の確認
※薬剤師・医師・歯科医師は、基礎講習の受講および基礎講習終了番号の記載は不要です。受講要件のみご回答ください。
受講要件
■基礎講習の受講 ※薬剤師・医師・歯科医師は入力不要
■基礎講習修了証番号 ※薬剤師・医師・歯科医師は入力不要
Your answer
その他
連絡事項等がございましたらご記入ください
Your answer
「送信」ボタンを押して終了です
※「送信」ボタンを押す前にご記入内容の確認をお勧めします
※受講料のお支払い手続きをお願いたします

※お問い合わせ 岐阜県薬剤師会 事務局 担当:伊藤まで TEL 058-260-8800 又はメール( itow@gifuyaku.or.jp )にてご連絡ください

※今回ご提供いただきました情報は、本研修会以外の目的では使用いたしません

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms