臺北市私立強恕幼兒園新冠肺炎防治調查表
煩請本園目前就讀的班內幼生家長或預約3月後參觀的家長回覆本表單(預約參觀者請事先來電至園所確認預約完成時間)以便追蹤控管。謝謝您的合作！這段時間曾出入中央疫情指揮中心公布之案例相關足跡活動場所者應自主健康管理，若近期有發燒、上呼吸道症狀或腹瀉、嗅覺異常...等症狀請立即就醫並勿進入校園。
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幼兒姓名 *
班級 *
Required
家長姓名 *
連絡電話 *
電子郵件 *
1.請問幼兒或同住家屬最近14天內是否曾出國？請圈選（幼兒 家屬） *
前往國家及期間 （有出國史請填寫）
2.請問幼兒或同住家屬 是否於這兩週內出現過以下症狀？(可複選) *
Required
3.幼兒或同住家屬近14天內是否曾與出現症狀的極可能或確定病例有接觸史？ *
如有接觸請填寫接觸日期 / 身分
4.幼兒或同住家屬近14天內是否曾前往近期”疫情指揮中心公布”之案例活動史相關地點活動(如:桃園地區….) *
如有接觸或前往請填寫日期 / 地點 / 活動內容
5.其他告知或說明事項: *
家長簽名: *
連絡資訊
FB :  https://www.facebook.com/pieria.qiangshu/
EMail: claire@pieria.com.tw
連絡電話: 02-2368-0818  園長 Claire
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