Báo cáo sự cố y khoa Bệnh viện Tân Bình
Sign in to Google to save your progress. Learn more
HÌNH THỨC BÁO CÁO *
Đơn vị báo cáo
THÔNG TIN NGƯỜI BỊ SỰ CỐ
Họ và tên *
Số bệnh án
Ngày tháng năm sinh *
MM
/
DD
/
YYYY
*
Khoa phòng *
Đối tượng xảy ra sự cố *
Người bệnh
Người nhà/ khách đến thăm
Nhân viên y tế
Trang thiết bị/cơ sở hạ tầng
Đối tượng
NƠI XẢY RA SỰ CỐ
Khoa/phòng nơi xảy ra sự cố (ví dụ: khoa ICU, khuôn viên BV) *
Vị trí cụ thể nơi xảy ra sự cố (ví dụ: nhà vệ sinh, bãi đậu xe....)
Ngày xảy ra sự cố *
MM
/
DD
/
YYYY
Thời gian xảy ra sự cố *
Time
:
Mô tả ngắn gọn về sự cố *
Đề xuất giải pháp ban đầu *
Điều trị/ xử lí ban đầu đã được thực hiện *
Thông báo *
Có
Không
Không ghi nhận
Thông báo cho Bác sĩ điều trị/người có trách nhiệm
Thông báo cho người nhà/ người bảo hộ
Ghi nhận vào hồ sơ bệnh án/giấy tờ liên quan
Thông báo cho người bệnh
Phân loại ban đầu về sự cố *
Đánh giá ban đầu về mức độ ảnh hưởng của sự cố *
THÔNG TIN NGƯỜI BÁO CÁO
Họ tên người báo cáo *
Số điện thoại người báo cáo *
Email
Khoa phòng quản lý người báo cáo *
Chức danh người báo cáo
Người chứng kiến
Anh/chị có ý kiến gì để cải thiện mẫu form này?
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms