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PCR検査問診表 （完全予約制）
検査は完全予約制です。問診表の入力前に必ず当院までご連絡下さい。03－6805－6418
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初診・再診
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診察券番号（再診の方のみ）
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生年月日
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保険証について
本人（勤務されている方等）
家族（主婦や学生等扶養されている方）
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家族と答えた方は被保険者のお名前
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保険者番号 （保険証）
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記号 （保険証）
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番号 （保険証）
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枝番（保険証）※枝番ない場合もあります。
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資格取得年月日 （保険証）
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ワクチン接種日（第1回目）
MM
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ワクチン接種日（第２回目）
MM
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ワクチン製造会社
ファイザー
モデルナ
アストラゼネカ
J＆J
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症状について
発熱
味覚障害
咳
喉の痛み
全身倦怠感
嘔吐
下痢
頭痛
上記症状はいつからですか？
MM
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DD
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YYYY
体温（１番高い時の体温）
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妊娠について（女性のみ）
してる
してない
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喫煙について
する
しない
過去にしていた
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家族構成（同居人数）
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１
２
３
４
５
６人以上
その他連絡事項
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