Čekací listina pro registraci  - SANEMEDICA

V tuto chvíli si z kapacitních důvodů a s ohledem na zajištění kvality a dostupnosti péče pro stávající pacienty nemůžeme dovolit přijímat nové pacienty.

Vzhledem k přirozené dynamice chodu ordinace (stěhování, přeregistrace nebo jiné změny v počtu pacientů) se kapacita čas od času uvolňuje.

Pokud si přejete, abychom Vás kontaktovali jakmile se volné místo objeví, vyplňte prosím následující formulář.

Upozornění: Vyplnění formuláře nezakládá nárok na registraci, slouží výhradně k informaci o volné kapacitě.

Jméno a příjmení *
Rok narození *
Telefonní číslo *
E-mail  *
Upřesnění - nepovinné
Clear selection

Souhlasím se zařazením na čekací listinu a s nakládáním s mými údaji, a to v rozsahu a za podmínek uvedených níže.

Souhlasím se zpracováním mých osobních údajů za účelem:

Zařazení na čekací listinu pro registraci do péče naší ordinace a kontaktování mé osoby ordinací v případě uvolnění kapacity.

Informace o výmazu a době uchování: Beru na vědomí, že mé údaje budou uchovávány po dobu 6 měsíců od odeslání formuláře a po uplynutí této lhůty nevratně zlikvidovány. Máte právo svůj souhlas kdykoli odvolat.

 *
Required
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Sanemedica, s.r.o..

Does this form look suspicious? Report

Google Forms