ICUキッズ・カレッジ 参加申込みフォーム
このフォームは、『ICUキッズ・カレッジ 』の参加申込み用です。
ご入力は必ず保護者の方がおこなってください。
この画面にて入力いただきますと、確認のメールが届きます。
2〜3営業日経過後に確認のメールが届かない場合には、(株)ICUサービスまでお問い合わせください。
(「迷惑メールフォルダに、自動的に振り分けられてしまっている」ことが ございます。設定の確認をお願い致します)

ICUキッズ・カレッジ2019秋講座の詳細については(株)ICUサービスHP(http://www.icu-service.com/services/kids-college/)へ掲載しています。
お申込みの際は、内容をご一読いただきご納得の上、お申込みください。

*『ICU キッズ・カレッジ』は、国際基督教大学(ICU)が生涯学習の一環として催行し、(株)ICUサービスが運営をするプログラムです。
*(株)ICUサービスは、ICUの100%事業子会社です。
*このフォームはSSLによって暗号化され、送信されます。
*ここに入力された情報は(株)ICUサービス社内で適切に管理し、当プログラム関連の連絡のために使用します。
Name 参加者氏名(ローマ字) *
LAST, First 性 名 (例:KOKUSAI,Tarou)
Your answer
Name (Kanji) 参加者氏名 (漢字) *
漢字、かな、カナの名前がある場合に氏名を記入。(苗字と名前の間にスペース)
Your answer
SEX 性別 *
School Year 学年 *
2019年度学年
生年月日 *
西暦で、yyyy/mm/ddのフォーマットで入力ください。
Your answer
School 学校名 *
Your answer
Guardian's Name 保護者氏名 *
Your answer
Mail Address (PC) パソコンメールアドレス *
必ず添付書類のメールが受け取れるアドレスを指定してください。
Your answer
Mail Address (Mobile) 携帯アドレス(スマートフォンなど)
必ず添付資料のメールが受け取れるアドレスを記入してください。
Your answer
TEL (Home) 自宅電話番号 *
保護者の方のご自宅の電話番号をご記入下さい。例:0422-33-3530
Your answer
TEL (Cell Phone) 携帯電話番号 *
保護者の方に日中連絡が取れる電話番号をお書き下さい。例:000-0000-0000
Your answer
Postal Code 郵便番号 *
(例:181-0015)
Your answer
Address1 住所1(都道府県、市、区) *
(例:東京都三鷹市)
Your answer
Address2 住所2(町名以下全て)
(例:大沢3-10-2国際基督教大学)
Your answer
受講希望月及び日の選択 *
ご希望の受講日全てにチェックをお願いします。※5/11英語(ELA)講座と5/18生物学講座は定員に達したため申込み受付を締め切りました
Required
Privacy approval 写真掲載の同意 *
ICUキッズ・カレッジのプログラム内で撮影した写真や映像は、学校法人国際基督教大学および株式会社ICUサービスの広報活動において使用いたします。以下いずれかを選択し、写真掲載にご同意ください。
Required
当社からのお知らせメール受信の有無
キッズ・カレッジやジュニア キャンパス・キャンプなどのお知らせメール配信の確認
Notes 備考
備考・質問等があれば記入。(例:受講にあたっての不安 など何でも)
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