แบบประเมินความสุข - ศูนย์สุขภาพจิตที่ 10

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

ข้อมูลทั่วไป

เพศ *

ชาย

หญิง

ประเภท

ติดบ้าน

ติดเตียง

ติดสังคม

Other:

Clear selection

อายุ *

60-70 ปี

71-80 ปี

80 ปีขึ้นไป

ตำบล *

อำเภอ *

จังหวัด *

อุบลราชธานี

ศรีสะเกษ

ยโสธร

อำนาจเจริญ

มุกดาหาร

ระดับการศึกษา *

ไม่ได้เรียนต่อ

ประถมศึกษา

มัธยมศึกษาตอนต้น

มัธยมศึกษาตอนปลาย

ปริญญาตรี

สถานภาพ *

โสด

แต่งงานอยู่ด้วยกัน

หม้าย/อย่าร้าง

แยกกันอยู่

ลักษณะการอยู่อาศัย *

อยู่คนเดียวตามลำพัง

อยู่กับคู่สมรสเท่านั้น

อยู่กับญาติ (เช่น พ่อแม่ พี่น้อง ฯลฯ)

อื่นๆ (เช่น หลาน ฯลฯ)

ความเพียงพอของรายได้ *

ไม่เพียงพอ

เพียงพอ

ท่านมีโรคประจำตัวที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์หรือไม่ *

มี

ไม่มี

ท่านรู้สึกว่าโดยรวมแล้วใน 1 เดือนที่ผ่านมานี้ ชีวิตของท่านมีความสุขในระดับใด *

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms