Регистрационная форма на Конференцию СМА 2018
Приглашаем Вас принять участие во II конференции по вопросам помощи пациентам со спинальной мышечной атрофией «Конференция СМА», которая состоится в Москве с 14 по 15 сентября 2018г.
ФИО *
Your answer
e-mail *
Your answer
Номер телефона *
Your answer
Город *
Your answer
В какие дни вы планируете присутствовать на конференции?
ФИО пациента со СМА
Вопрос для пациента или его родственников
Your answer
Возраст пациента со СМА
Your answer
Тип СМА у вас или вашего родственника?
Вопрос для пациента или его родственников
Общее количество человек участвующих в конференции (в том числе и вы)
Укажите, пожалуйста, ФИО всех кто приедет на конференцию вместе с Вами
Your answer
Будет ли присутствовать на конференции ребенок со СМА?
Уважаемые родители, обращаем ваше внимание на то, что регистрация семей, приезжающих с детьми, уже закрыта: число детей, которых может вместить детская зона конференции, к сожалению, ограничено. Если вы, тем не менее, хотите приехать с ребенком, вы можете пройти регистрацию, и мы поставим вас в лист ожидания: если какая-то из уже зарегистрированных семей с ребенком откажется, освободившееся место мы будем предлагать в порядке очередности. Письмо об этом вы получите от нас по электронной почте. Пожалуйста, не приезжайте на конференцию с ребенком, не получив от нас письменного подтверждения.
Даю согласие на работу с указанными в заявке персональными данных в соответствии с ФЗ152 *
Required
Я уведомлен и согласен, что во время Конференции будет осуществляться фото и видео съемка. Я понимаю, что эти фотографии и видеозаписи с Конференции в дальнейшем могут использоваться благотворительным фондом "Семьи СМА" в целях информирования о Конференции, роста осведомленности о заболевании, фандрайзинговых целях. Я согласен с тем, что мое изображение с мероприятия может быть использовано фондом в описанных выше целях. В случае, если я решу отозвать свое согласие, то я могу это сделать в любое время путем направления письменного заявления на адрес фонда "Семьи СМА". (для не групповых снимков) *
Required
Я подтверждаю свое согласие с Регламентом конференции - http://www.f-sma.ru/uploads/files/library/regulations.pdf *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service