Onderhoudsgymnastiek 65+
Vul onderstaand formulier in en stort 25 euro op rekeningnummer BE65 0910 0010 3796 met mededeling 'OG65 + naam'.
Naam *
Your answer
Voornaam *
Your answer
Geslacht *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Your answer
Huisnummer *
Your answer
Postnummer *
Your answer
Gemeente *
Your answer
Telefoon / GSM *
Your answer
Email *
Your answer
Als deelnemer ga ik akkoord met de publicatie van foto's voor gemeentelijke promotionele doeleinden (website, Meerhout Magazine, flyer, fotowand, ...) *
Required
Telefoon / GSM (anders dan van deelnemer indien van toepassing)
Your answer
Email (anders dan van deelnemer indien van toepassing)
Your answer
Relatie tot deelnemer (indien van toepassing bij invulling van 2 vorige vragen)
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service