109學年度第1學期校園生活問卷調查普測
親愛的同學你好:同學之間常有一些衝突與糾紛是難免的，但也可能有一些持續性不愉快的言語或是累犯的肢體動作，使你會對學校環境產生不信任或畏懼感，希望透過你這次的作答，讓我們瞭解你或同學所遭遇的困難，並儘速協助你解決問題，我們會對你所提供的資料給予絕對保密與審慎關懷，謝謝你的合作~ 臺東縣政府教育處敬啟
1.我就讀的學校名稱(例如:OO國中或OO國小) *
2.我就讀的班級(例如:O年O班) *
3.我的性別 *
4.過去6個月內，我曾經被同學打 *
5.過去6個月內，我曾經被同學勒索金錢或物品 *
6.過去6個月內，我曾經被同學惡意聯合的不理我 *
7.過去6個月內，我曾經被同學惡意的語言恐嚇或威脅 *
8.過去6個月內，我曾經被同學說我壞話 *
9.過去6個月內，我曾經被同學以網路傷害 *
10.過去6個月內，我曾經看到有同學發生上述4-9項行為 *
11.(接續第11題)，我可以提供上述曾經被傷害的同學姓名，讓學校能快速的協助他們解決困難。<請在以下欄位填寫同學姓名>
12.(接續第12題)，被傷害的同學是屬於以下哪種類型:(可複選)
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