แบบฟอร์ม จองห้องพิเศษ รพ.สุไหงโก-ลก
หมายเหตุ :
1. การจองห้องพิเศษล่วงหน้า สงวนสิทธิเฉพาะผู้ป่วยที่มีใบนัดนอนโรงพยาบาลจากแพทย์แล้วเท่านั้น
2. ผู้ป่วยที่จะเข้าพักห้องพิเศษได้ จะต้องมีญาติเฝ้าเท่านั้น ซึ่งสามารถเฝ้าผู้ป่วยได้ไม่เกิน 2 คน

ติดต่อศูนย์จองห้องพิเศษ :
* ในเวลาราชการ (เวลา 08.00 - 16.00 น.) โทร. 073-517-500 ต่อ 1101
* นอกเวลาราชการ (เวลา 16.00 - 24.00 น.) โทร. 073-517-500 ต่อ 0 หรือ 1111
* วันหยุดราชการ และวันหยุดนักขัตฤกษ์  (เวลา 08.00 - 24.00 น.) โทร. 073-517-500 ต่อ 0 หรือ 1111
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ราคา และ ส่วนลด ค่าห้องพิเศษ
รีวิวห้องพิเศษ แต่ละประเภท
รีวิวห้องพิเศษเดี่ยว
รีวิวห้องพิเศษรวมเพชรไพลิน
เลขบัตรประตัวประชาชน 13 หลัก (ไม่ต้องเว้นวรรค ไม่ต้องให้เครื่องหมายขีดคั่น " - " ) *
HN (Hospital Number) เลขประจำตัวผู้ป่วยของ รพ.สุไหงโก-ลก
ชื่อ - นามสกุล ผู้ป่วย (ไม่ต้องใส่คำนำหน้าชื่อ) *
ชื่อผู้จอง / ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย *
เบอร์โทรศัพท์ติดต่อ 10 หลัก (รูปแบบการกรอกข้อมูล 000-000-0000) สามารถเพิ่มหมายเลขโทรศัพท์มากกว่า 1 หมายเลข *
ประเภทห้องพิเศษ (เลือกได้มากกว่า 1 ประเภท / ส่วนลดค่าห้องพิเศษ สามารถดูรายละเอียดในโปสเตอร์ประเภทห้องพิเศษ ข้างต้น) *
Required
เข้าพักวันที่  *
MM
/
DD
/
YYYY
ประเภทผู้ป่วย *
เข้ารับการรักษาด้วยโรค *
ประเภทของโรค ที่เข้ารับการรักษา *
สิทธิการรักษา *
แพทย์เจ้าของไข้ (ถ้าทราบ)
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms