FORMAT PEMESANAN
Silakan isi formulir dibawah ini :
JUMLAH PESANAN (CONTOH : PESAN 10 BOTOL) *
Your answer
KODE PRODUK *
Required
NAMA LENGKAP (Sesuai Dengan Nama di KTP ANDA) *
Your answer
ALAMAT LENGKAP (Sesuai Dengan Alamat di KTP ANDA) *
Your answer
Nomor telepon Hp/WA Anda yang bisa kami hubungi *
Your answer
Keluhan Penyakit Anda *
Your answer
Konfirmasi Pemesanan *
Penting Anda Baca
Setelah anda selesai mengisi formulir pemesanan diatas, maka pihak kami akan langsung menghubungi nomor kontak anda untuk memberitahukan total harga yang harus anda bayar beserta nomor rekening kami untuk transfer pembayarannya.

*Sistem pembayaran dengan cara KIRIM OBAT DULU, SETELAH OBAT SAMPAI BARU TRANSFER PEMBAYARAN hanya berlaku untuk anda yang berada di pulau Jawa dan Bali. Untuk yang berada di luar pulau Jawa bisa transfer setengah harga dulu.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.