Ankieta zgłoszeniowa

Poniższa ankieta służy wyłącznie w celu zamówienia usługi dostępu do Internetu. W przypadku chęci skorzystania z naszych innych usług albo ewentualnych zapytań zapaszamy do kontaktu telefonicznego lub mailowego. Wszelkie dane kontaktowe dostępne, wraz z formularzem kontaktowym są dostępne na podstronie "Kontakt"


Sign in to Google to save your progress. Learn more
Dane osobowe
Imię i nazwisko / Nazwa firmy *
Telefon kontaktowy *
Adres e-mail
PESEL lub NIP *
REGON (tylko firmy)
KRS (tylko firmy)
Dane adresowe
Adres zameldowania / siedziba firmy *
Piętro (w przypadku bloków)
Klatka (w przypadku bloków)
Miejscowość *
Kod pocztowy *
Adres instalacji usług *
Szczegóły zamawianych usług
Pakiet internetwy *
Okres obowiązywania umowy *
Czy zamawiasz router wi-fi?
Clear selection
Dodatkowe uwagi i uzgodnienia
Imię i nazwisko osoby polecającej
Uwagi:
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.