同意書・申込みフォーム
オンラインカウンセリングを受けるにあたり、下記の同意書をご確認ください。
同意書にチェックし終わりましたら、申込みフォームにご記入ください。

制定 2023年4月1日 改定 2025年2月12日
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1.料金
・初回面接は1回60分で5,500円、継続面接は1回50分で7,700円です。

・初回面接の予約確定後はキャンセルはできません。キャンセルの場合には、いかなる理由であってもキャンセル料として全額をお支払いいただきます。

・継続面接のキャンセルは予約日の3日前までにメールにてご連絡ください。予約日の2日前から当日のキャンセルは、いかなる理由であってもキャンセル料として全額をお支払いいただきます。

・カウンセラー側の都合により、予約日の2日前から当日にカウンセリングを中止した場合には、お支払い頂いた金額を返金した上で、次回のカウンセリングを無料とさせていただきます。

・支払いはオンライン決済といたします。予約日時の3日前までにご入金をお願いいたします。

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Required
2.時間・場所・通信環境
・予約した時間内でのカウンセリングとなります。遅刻した場合でも、延長することはありません。

・屋内で周囲に人がいない、プライバシーが守られる環境をご準備ください。

・公共のwi-fiではなく、安全なインターネット環境をご準備ください。

・カウンセラーの同意なく、他者がカウンセリングに同席することはできません。

・セキュリティの観点から、オンライン面接では『Google meet』を使用いたします。また、『Google workspace』を用いてファイルのやり取りをする場合があります。そのため、Googleのアカウントをご準備ください。
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Required
3.カウンセリング
・カウンセリングは医療行為ではなく、また必ず効果が出るものではありません。

・すでに医療機関を受診している方は主治医の許可が必要です。紹介状など、医師の許可を証明できるものをご持参ください。

・幻覚・妄想の症状があるなど、カウンセリングに適さないと判断した場合には、申込みをお断りさせていただきます。
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Required
4.個人情報
・個人情報は全て『google workspace』内に保存します。

・医師の紹介状などの文書についても、デジタル画像としてgoogle workspace内に保存し、原本は第三者に読み取られないよう適正に廃棄いたします。

・記録のため、カウンセリング中の音声を録音し、文字起こし機能も使用いたします。

・相談者様がカウンセリングを録画・録音することは禁止させていただきます。

個人情報は適正に管理し、目的外に使用することはありません。ただし生命の危機や法令上の必要がある場合には、個人情報の開示をすることがあります。
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Required
5.研究
・臨床心理学の発展と担当者の資質向上のため、カウンセリングの一部を研究発表する場合があります。その場合、個人情報が特定されないよう十分に配慮いたします。なお、この項目は同意せずとも問題ありません。
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