イッポラボ海外スタディプログラム申込み
この度は弊社の海外スタディプログラムにご関心をお寄せいただき、ありがとうございます。

旅行手続きに必要な情報ですので、以下の質問に正確に全てご記入ください。
お手数ですが、1名ずつのご入力をお願いいたします。
また、申込時に18歳未満の方は別途「親権者同意書」が必要です（同意書は後日お渡しいたします）。

こちらにご入力いただいた情報は、厳重に管理の上、旅行代理店（（株）オルタナティブツアー）と共有させていただきます。
お申し込み完了後は、弊社または（株）オルタナティブツアーからのご連絡をお待ちください。

（株）オルタナティブツアー（ご担当：岩井様）
住所：〒660-0084尼崎市武庫川町4丁目27-1
TEL：06-6409-4333　FAX：06-7635-8703　
E-Mail：iwai@alternative-tour.jp
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Email *
参加ご希望のプログラムをお選びください。 *
申込日 *
MM
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■参加者の方の連絡先を教えてください（お子様の場合はお子様の情報をご記入ください）
参加者お名前（漢字） *
ローマ字（パスポートに記載されている通りにご記入ください。パスポート取得がまだの場合は、ヘボン式ローマ字でご記入ください。後日修正も可能です。） *
性別 *
生年月日（西暦） *
MM
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DD
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年齢（旅行開始時点） *
国籍 *
現住所（郵便番号、住所の両方を記入） *
TEL（固定電話、ある場合）
FAX（ある場合）
携帯電話番号（ある場合）
メールアドレス *
申込者様の勤務先・学校名などについて *
■旅行中の日本側連絡先（ご家族などの緊急連絡先）を教えてください
お名前 *
TEL（固定電話、ある場合）
続柄 *
携帯電話番号 *
■以下の質問にご回答ください
「ペア割」をご利用希望の方は、一緒にお申し込みをされる方のお名前をご記入ください。（原則として、宿泊はペアの方との相部屋になります。）
航空券の手配について

＊このプログラムでは、以下いずれかの方法にて航空券をご自身で手配する必要があります。

＊購入前に弊社担当者とご相談されたい場合は、「イッポラボに相談する」をお選びください。
 *
【インドプログラムをご選択の方のみ】
査証（ビザ）について、インドの入国には査証が必ず必要になります。ご希望の取得方法をお選びください。

＊取得前に弊社担当者とご相談されたい場合は、「イッポラボに相談する」をお選びください。
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「特別な配慮・措置」の必要性について
「特別な配慮・措置」は、次のような事例を想定しています。
  • 行程について：「車椅子を使用している」「長時間の歩行に不安がある」、など
  • 食事について：「アレルギー、ベジタリアンなどの理由で、食べものに制限がある」、など
  • 持物について：「インシュリンやエピペンなど、注射器を航空機の機内に持ち込む」、など
「特別な配慮・措置」が必要な場合は、ご希望に沿うように手配の可能性を調査の上、回答させていただきます。「特別な配慮・措置」の手配には、別途費用が必要となる場合があります。

※アレルギー対応の食事について
アレルギー対応の食事のご希望に関しては、できる限りの対応に取り組みますが、完全なアレルギー対応メニューをご用意することはできません。また、アレルゲン物質の混入について責任を負うものではありません。このような事情をご確認の上、お客様ご自身による対応とご判断をお願いします。
旅行中の「特別な配慮・措置」が必要ですか？ *
「はい」の場合は、具体的な内容をご記入ください。
旅行についてのご質問、ご要望などありましたらお書きください。
【アンケート】このツアーをどこで知りましたか？
 *
【最後に】LINEアカウント登録のお願い
下の「送信」ボタンを押していただくと、「イッポラボ海外スタディプログラム」のLINEアカウントに登録していただくよう、記述がございます。必ずご登録いただきますようお願い申し上げます。
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