form identifikasi Sudah Melaksanakan Vaksin
Masukkan teks Anda di sini.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Nama *
Alamat Tempat Tinggal Saat Ini *
Nomor HP/WA yang dapat dihubungi *
NIP/NIKA/NIM *
Status *
status vaksin *
Alasan Belum Vaksin
1. Terkonfirmasi Covid
MM
/
DD
/
YYYY
2. punya kondisi dinyatakan dokter tidak boleh vaksinasi *
"isikan tidak apabila tidak ada arahan dari dokter tidak boleh vaksinasi"
3. Alasan Lain *
isikan tidak apabila tidak ada alasan lain
Tanggal Vaksin Pertama *
MM
/
DD
/
YYYY
Tanggal Vaksin Kedua
MM
/
DD
/
YYYY
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of Universitas Gadjah Mada. Report Abuse