กรอกแบบคำร้องขอความอนุเคราะห์รถกู้ชีพกู้ภัย

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

สำนักงานเทศบาลตำบลป่าซาง อำเภอป่าซาง จังหวัดลำพูน โทรศัพท์งานกู้ชีพกู้ภัย 053-521008 หรือ 1669

วันที่ยื่นคำขอรับบริการ *

YYYY

ระบุชื่อ-นามสกุล (ผู้ยื่นคำร้อง) *

ระบุที่อยู่ (ผู้ยื่นคำร้อง) *

หมายเลขโทรศัพท์ที่สามารถติดต่อได้(ผู้ยื่นคำร้อง) *

มีความประสงค์ขอความอนุเคราะห์ใช้รถยนต์กู้ชีพเพื่อนำผู้ป่วย (ชื่อ-สกุลผู้ป่วย) *

ที่อยู่ผู้ป่วย *

วันที่และเวลา ในการขอรับบริการ *

ระบุวันที่เวลาในการขอรับบริการให้ครบถ้วนชัดเจน

YYYY

Time

ระบุเหตุผล(ตอบได้มากกว่า 1 ข้อ) *

มีฐานะยากจน

ไม่มียานพาหนะในการรับ-ส่ง

เป็นผู้ป่วยติดเตียงไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้

ไม่มีบุตรหลาน หรือญาติอยู่ด้วย หรือ อยู่ใกล้เคียง

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report