แบบสำรวจผู้ประสงค์รับวัคซีนป้องกันโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019(COVID-19) (กลุ่มเปราะบาง) จังหวัดลพบุรี
**หมายเหตุ : แบบสำรวจนี้เป็นเพียงการสำรวจข้อมูลเพื่อที่จะขอรับการสนับสนุนวัคซีนให้กลุ่มเปราะบาง หากได้รับการจัดสรรมายังสำนักงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์จังหวัดลพบุรี เท่านั้น
สอบถามรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ สำนักงานพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์จังหวัดลพบุรี โทร.036-770169,036-770206 อีเมล์ lopburi@m-society.go.th
Sign in to Google to save your progress. Learn more
ประเภทผู้ขอรับวัคซีน *
7 กลุ่มโรคที่ควรฉีดวัคซีนโควิด-19 มีดังนี้ 1.โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง 2.โรคหัวใจและหลอดเลือด 3.โรคไตวายเรื้อรัง 4.โรคหลอดเลือดสมอง 5.โรคอ้วน 6.โรคมะเร็ง 7.โรคเบาหวาน
เพศ *
อายุ *
เลขบัตรประจำตัวประชาชน *
กรอกหมายเลขบัตรประจำตัวประชาชนไม่ต้องใส่ - เช่น 1111111111111
คำนำหน้าชื่อ *
ชื่อ *
นามสกุล *
ที่อยู่ปัจจุบัน เลขที่ *
หมู่ *
ตำบล *
อำเภอ *
เบอร์ติดต่อกลับ (มือถือ) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy