北里しっぽの会 事前調査
お手数ですが、最後までご記入頂きますよう、よろしくお願い致します。
希望する動物の名前
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動物を引き取りたい理由
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家族構成(ご本人を含む)
動物の世話を主にする方に◎印を、その方が世話をできなくなった場合に代わりに世話をする方(後見人)に●印を記入してください。年齢・ご職業も記入ください。
Your answer
後見人の方も含め、同居している全員が動物の引き取りに同意していますか?
Required
ご家族に動物に対するアレルギーや喘息をお持ちの方はいらっしゃいますか?
Required
一人暮らし・学生・65歳以上の方にお聞きします
動物を新しく家族として迎えるにあたって後見人はいらっしゃいますか?
将来、引っ越しの予定や可能性はありますか?
Required
現在、ご家族にご出産の予定はありますか?
Required
ご出産や引っ越しなどで生活環境が大きく変わる場合、動物はどうしますか?
Your answer
過去に保健所に動物を持ち込んだことはありますか?
Required
「はい」とお答えした方に伺います。その時の状況を詳しく教えてください
Your answer
現在動物は飼育されていますか?
Required
「はい」とお答えした方に伺います。動物の種類・性別・避妊去勢手術・飼育環境・ウイルス検査状況を記入してください
例)犬1匹・雄・去勢済み・室内飼育・(猫の場合=FIV・FeLV陰性)
Your answer
過去に動物を飼育した経験はありますか?
Required
「はい」とお答えした方に伺います。飼育経験がある方はその時の状況を以下に記入してください。
記入例は前問の回答例を参考にしてください
Your answer
これから引き取る動物の飼育環境について伺います。
お住まいはペット飼育許可が得られていますか?
Required
動物の飼育環境はどのようになりますか?
Required
お住まいの間取りを、動物の生活環境と共に簡単に記入ください。
例)2Kのアパートで寝室に犬のケージを置く。
Your answer
お住まいの近くに交通量の多い場所・動物にとって危険な場所はありますか?
Required
動物が病気の時はすぐに動物病院へ連れて行くことができますか?
Required
かかりつけの動物病院はありますか?
Required
避妊去勢についての意見をお聞かせください。
例)生まれた動物を終生飼育できる保証がない場合は、避妊去勢をして繁殖に制限をかける必要があると思う
Your answer
北里しっぽの会では、新しい飼い主さんに避妊去勢手術をお願いしています。期日を決めて期日までに避妊去勢手術を行うことができますか?
Required
マイクロチップについてお伺いします。
新しく迎える動物にマイクロチップを装着しますか?
Required
犬を希望の方にお伺いします。
これからの健康管理について実施する予定のものにチェックを付けてください
猫希望の方にお伺いします。
これからの健康管理について実施する予定のものにチェックを付けてください
疑問・ご質問ありましたら記入してください
Your answer
以下に氏名、電話番号、ご住所を記入してください。
お電話にてご連絡いたします。繋がりやすい電話番号、ご都合の良い時間帯をご記入ください
Your answer
以上で事前調査は終了です。審査の結果担当者からできる限り早くご連絡いたします。(記入いただいた内容は里親審査にのみ利用します)
審査の結果、希望とは異なる動物をおすすめすることや、お断りすることがございます。何卒ご理解・ご了承をお願いいたします。
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