TEST #1 para la DETECCIÓN de casos sospechosos, probables, confirmados o con contacto estrecho de riesgo para SARS-CoV-2 / COVID-19.
Por favor use el siguiente cuestionario SOLO si presenta síntomas que pudieran ser compatibles con COVID-19, si ha tenido algún contacto estrecho de riesgo o si forma parte de algún estudio de vigilancia epidemiológica.

Una vez completado el TEST#1, usted deberá enviar un mensaje vía WHATSAPP al +34600878934 para su notificación y de esta forma proceder al análisis correspondiente.

Si usted considera que sus síntomas han comenzado a agravarse (deterioro de su cuadro), deberá llenar el TEST#2 de SEGUIMIENTO, enviar un mensaje vía WHATSAPP al +34600878934 para notificarlo y canalizar atención médica a la brevedad posible.

SOLO SE ACEPTARÁN DATOS COMPLETOS, precisos y veraces; de lo contrario, su caso NO podrá ser procesado.

Sus datos serán manejados bajo estrictos criterios de confidencialidad.

TENGA PACIENCIA. SE TRATA DE USTED. DEDIQUE EL TIEMPO NECESARIO PARA SU SALUD.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nombre y apellidos: *
(Ejemplo: Pedro Pérez López).
Nº Identidad/Cédula/DNI/Pasaporte: *
(Ejemplo: 11444222. Sin puntos ni letras).
Nacionalidad: *
(Ejemplo: venezolana).
Sexo: *
Edad: *
(Ejemplo: 35. Sin letras, símbolos o separaciones).
Número telefónico personal (WhatsApp): *
(Ejemplo: +584143344555. Sin letras o separaciones).
Email: *
Dirección de habitación (Breve): *
(Ejemplo: Urbanización, Parroquia, Municipio, Provincia/Estado).
País donde vive actualmente: *
Profesión: *
¿Posee alguna condición especial, enfermedad crónica preexistente y/o factores de riesgo para COVID-19 que usted conozca?: *
Si la respuesta anterior fue AFIRMATIVA, por favor diga la condición, enfermedad crónica preexistente y/o el factor de riesgo que posee: *
Required
Responda según su caso en relación con la COVID-19: *
(Síntomas compatibles con COVID-19: Fiebre o febrícula + síntomas respiratorios por más de 48 horas. Contacto estrecho: Son todas aquellas personas que hayan tenido contacto con algún caso sospechoso o confirmado de COVID-19 desde 48 horas antes del inicio de sus síntomas, a una distancia menor de 2 metros y durante más de 15 minutos).
Fecha de inicio de los síntomas y/o del contacto estrecho de riesgo para COVID-19: *
(Ejemplo: 12-08-2020. Si se trata de un despistaje en donde no hay síntomas ni contactos estrechos de riesgo, sólo colocar "no aplica" N/A).
Días totales desde el inicio de los síntomas y/o del contacto estrecho de riesgo para COVID-19: *
(Ejemplo: 3. Sólo números, sin letras, símbolos o separaciones. Si se trata de un despistaje en donde no hay síntomas ni contactos estrechos de riesgo, sólo colocar "no aplica" N/A).
Indique si ha presentado elevación de la temperatura corporal (FIEBRE o FEBRÍCULA): *
(Temperatura AXILAR mayor a 37,2º C tomada durante 5 minutos y ORAL mayor a 37,8º C tomada durante 3 minutos. Con termómetros Infrarrojos: temperatura mayor a 37,2ºC. Favor medir estrictamente este parámetro antes de responder).
Indique si presenta uno o más SÍNTOMAS RESPIRATORIOS: *
(Síntomas que surgen de la vía aérea superior y/o inferior).
Required
Indique si presenta uno o más síntomas adicionales (SÍNTOMAS CONSTITUCIONALES): *
(Síntomas generales que suelen acompañara una enfermedad).
Required
En cuanto a la SEVERIDAD de los síntomas, responda si usted tiene: *
En cuanto a la EVOLUCIÓN de los síntomas durante el transcurso de los días, responda si usted se encuentra: *
En caso de existir DETERIORO (Estar PEOR de los síntomas), favor indique según la lista siguiente: *
Required
Temperatura Corporal:
(Si está a su alcance, favor facilitar el parámetro solicitado. La temperatura AXILAR debe ser tomada durante 5 minutos y la ORAL durante 3 minutos. Especificar si es ORAL o AXILAR. Ejemplo: 37ºC Oral. Si usted no aporta el parámetro favor colocar "Dato no aportado". NOTA: Cada dato es muy importante para evaluar adecuadamente su caso).
Presión Arterial:
(Si está a su alcance, favor facilitar el parámetro solicitado. Cada dato es muy importante para evaluar adecuadamente su caso. Ejemplo: 120/80. Si usted no aporta el parámetro favor colocar "Dato no aportado". NOTA: No aportar datos dificultará la evaluación de su caso).
Frecuencia Respiratoria:
(Si está a su alcance, favor facilitar el parámetro solicitado. La frecuencia respiratoria es el número de inspiraciones en un minuto. Puede utilizar un reloj sencillo o un cronómetro para su cuantificación. Ejemplo: 14 por minuto. Si usted no aporta el parámetro favor colocar "Dato no aportado". NOTA: Cada dato es muy importante para evaluar adecuadamente su caso).
Frecuencia Cardíaca:
(Si está a su alcance, favor facilitar el parámetro solicitado. La frecuencia cardíaca es el número de latidos o pulsaciones en un minuto. Se pueden percibir en el corazón o en el pulso. Utilice un reloj sencillo o un cronómetro para su cuantificación. Ejemplo: 80 por minuto. Si usted no aporta el parámetro favor colocar "Dato no aportado". NOTA: Cada dato es muy importante para evaluar adecuadamente su caso).
Saturación de Oxígeno (%SatO2):
(Si está a su alcance, favor facilitar el parámetro solicitado. Un oxímetro de pulso o saturómetro es un pequeño aparato médico que se coloca en el dedo y mide el porcentaje de oxígeno en la sangre. Si está en sus posibilidades haga esta medición ya que se considera un dato muy importante. NOTA: Saturación de oxígeno menor de 93% se considera signo de alarma. Ejemplo: 98%. Si usted no aporta el parámetro favor colocar "Dato no aportado").
¿Le realizaron estudios o pruebas especiales de diagnóstico o despistaje de SARS-CoV-2 / COVID-19?: *
Si la respuesta anterior fue AFIRMATIVA, ¿qué estudios o pruebas especiales de diagnóstico o despistaje de SARS-CoV-2 / COVID-19 le realizaron a usted y cuáles fueron los RESULTADOS?: *
(Si su repuesta anterior fue NEGATIVA, favor colocar "No fue realizada" en cada ítems).
NEGATIVO.
POSITIVO.
No lo sé / no lo recuerdo.
No fue realizada.
Prueba rápida de serología IgM/IgG (Usa muestras de sangre, pinchazo en el dedo).
Prueba rápida de antígenos. (Usa muestras de la nariz y de la boca).
Prueba de PCR (Reacción cadena de polimerasa). (Usa muestras de la nariz y de la boca).
En este momento, ¿cuál su estado general de salud?: *
¿Alguien más tiene síntomas compatibles de COVID-19 en su grupo familiar?: *
NOTA: De ser afirmativa su respuesta la persona deberá completar y enviar un TEST #1 aparte para tramitar su caso individualmente.
Comentarios adicionales (opcional):
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy